Volumen XXI - Nº 89
Enero/Febrero 2010
Dossier: “PATOLOGIA PSIQUIATRICA E INTERNACION COMPULSIVA”
  • Esteban Toro Martínez, Martín Nemirovsky
    Coordinación

Quienes hemos encarado la elaboración de este dossier, debemos desde el principio responder que no sabemos la respuesta. Pero sí, que hemos aprendido que no debe ser la primera indicación y que no debería ser asumida desde el ámbito de una sola especialidad.

También para responder el interrogante inicial debamos transitar por otros no menos importantes: ¿Cuáles son los principios de la Bioética? ¿Los psiquiatras estamos familiarizados con las nociones de Autonomía, Beneficencia y Justicia? ¿Hemos analizado el significado de las nociones relacionados como el consentimiento y rechazo a una determinada práctica?

¿Las discusiones que existen en la Argentina acerca de la necesidad de la interdisciplina sostenida en una ley, son una controversia original vernácula o es la tendencia mundial más poderosa e irreversible que atraviesa a distintas sociedades desarrolladas y en vías de desarrollo? ¿Realmente protegemos de sí mismo a través de una internación? ¿Si lo hacemos, siempre obtenemos dicho resultado? ¿Qué pensamos acerca de la capacidad para rechazar o aceptar un tratamiento en un paciente cursando alguna forma de descompensación? ¿Cómo “pensamos” a un paciente descompensado mientras está internado? ¿Cómo es el sistema legal que normatiza nuestra profesión? ¿Lo conocemos? ¿Nos respalda o nos condena? ¿Qué es la libertad? ¿Por qué el campo de la psiquiatría mundial avanza hacia la restricción de las indicaciones de internación? ¿Es la nueva antipsiquiatría?

Motivados en el convencimiento de que la respuesta al último interrogante es por la negativa, el comité de redacción de Vertex decidió elaborar este dossier tratando de brindar nociones sobre este movimiento internacional, que lejos de ser una moda, es la consecuencia de al menos 20 años de sólidos avances en el campo de la defensa de los derechos de los pacientes con discapacidad mental. Por tal razón en este dossier se analiza la internación psiquiátrica ante las situaciones más dilemáticas de la clínica psiquiátrica actual: las adicciones, la urgencia suicida, la “peligrosidad” de un paciente, los fundamentos legales que sustentan una indicación de internación, la necesidad de la interdisciplina, los derechos que entran en tensión en una indicación de internación y el análisis de la cuestión desde la perspectiva del campo de los derechos humanos entendido como marco de referencia y también como instrumento de lectura del entrecruzamiento discursivo que enriquecen nuestro ámbito.

Capece aborda la problemática que genera la internación de los pacientes adictos a sustancias. Para ello, desde el análisis de los datos actuales en la Argentina, se plantean los parámetros que marca la Ley 24.455 sobre el plan de tratamiento básico: la internación para desintoxicación y para la rehabilitación residencial. Se identifica la necesidad de centros de desintoxicación y de rehabilitación integral para pacientes duales y la compara con el modelo chileno, por considerarlo como aquel con mejor evidencia de eficacia. Se define la internación y sus bases racionales. Por su parte, Carlsson analiza que la hospitalización sigue siendo una de las alternativas consideradas en primer término por los terapeutas para el tratamiento del suicidio pero que ello se debe, por un lado, a las creencias erróneas de que el suicidio se puede predecir y que la internación resulta la intervención más eficaz para prevenir la muerte y por el otro, a la alta emocionalidad que surge de la situación y el temor al litigio. El autor expone que la experiencia actual muestra que la internación realizada como respuesta automática frente a un paciente con conductas suicidas conlleva efectos deletéreos significativos, incluso iatrogénicos. Entre ellos se consignan la estigmatización, la disminución de la autoeficacia percibida, la ruptura de los vínculos terapéuticos y el refuerzo positivo en las conductas autoagresivas no fatales. Distinguir entre las diferentes situaciones incluidas dentro del espectro suicida y considerar las conductas suicidas como un modo disfuncional de resolución de conflictos permite hoy desarrollar estrategias terapéuticas apropiadas para cada caso, permitiendo -por ende- acotar las indicaciones de la internación. Gagliesi propone una modalidad de abordaje protocolarizado para el tratamiento de pacientes suicidas como posibilidad de intervención en dichas crisis.

Decíamos que en este dossier nos proponíamos fomentar el debate en torno a la cuestionada indicación de internación que ha recibido numerosas y coherentes críticas a lo largo de la segunda mitad del siglo pasado y que se han plasmado en los diferentes marcos legales, sean Convenciones de Derechos Humanos o las propias leyes nacionales en las últimas dos décadas. La tendencia mundial y nacional avanza hacia un acotamiento progresivo de la indicación de internación psiquiátrica, entendida ésta como una restricción de la libertad.

Por tales razones, los contenidos de este dossier abarcan revisiones de carácter más técnico, como las precitadas, en cuanto a qué dicen los consensos de la especialidad acerca de cuándo indicar la internación en la urgencia, en los pacientes aquejados por los trastornos de la personalidad o en los cuadros de adicciones pero también incluye trabajos que abordan específicamente las cuestiones de las leyes, la bioética, la interdisciplina y aspectos médico legales.

Precisamente, dichas emergencias “multicausales”, difíciles de encuadrar en una taxanomía y/o paradigma son las que Sobredo, Amendolaro y Laufer Cabrera proponen conceptuar como “situaciones clínicas complejas”. Precisamente en su artículo postulan al desarrollo en el campo de los Derechos Humanos como una perspectiva desde la cual “leer” nuestra práctica clínica. En dicho trabajo historizan los momentos claves que constituyen dicho campo y cómo en la actualidad la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad se transforma en un norte y en un instrumento específico de alto impacto en nuestro quehacer cotidiano. En relación con este planteo, Bustin reseña cómo es el sistema legal para Salud Mental en Inglaterra, apreciándose que en definitiva dichos principios se encuentran también plasmados en su sistema legal. Esto es la internación como elección de última instancia, multidisciplinaria (se destaca el rol que a los trabajadores sociales dicha ley les asigna), el control judicial y la presunción de capacidad plena. Es muy interesante apreciar cómo Derechos Humanos y respeto por la autonomía del paciente pueden ir de la mano de una psiquiatría vigorosa y productora de datos duros que hacen progresar los conocimientos de nuestra disciplina sin perder una visión social de la misma (basta leer cualquier índice de la revista British Journal of Psychiatry). Por su parte, Ghioldi y Toro Martínez, analizando algunos fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y realizando una revisión con espíritu crítico del concepto de peligrosidad, alertan a los colegas acerca de las consecuencias penales que el desconocimiento de los marcos regulatorios nacionales e internacionales implica al tiempo que proponen una conceptualización de los dos tipos de internación fundadas en la presencia o no de riesgo grave, cierto e inminente. En consonancia con la tendencia mundial resaltan el carácter interdisciplinario de tal indicación, en donde debe compartirse no sólo la decisión sino también la responsablidad, abogando por el transvasamiento del control de seguridad al estado a cargo del poder judicial.

Deseamos que este dossier oficie de disparador de la reflexión, del debate y de la suma de propuestas, con la esperanza de generar desde el propio campo de la especialidad los cuestionamientos y las ideas que mejoren la dignidad, la salud y la seguridad legal de nuestros pacientes y de nosotros mismos en la práctica de nuestra vocación profesional.