Volumen XXI - Nº 88
Noviembre/Diciembre 2009
DOSSIER - “TRANSFORMACIONES EN LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL”
Coordinador: Juan Carlos Stagnaro

La discusión acerca de los cambios necesarios en la atención en Salud Mental se ha intensificado fuertemente en los últimos años. Es necesario remontarse a los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial para comprender cabalmente las raíces de ese fenómeno. Efectivamente, múltiples causas jugaron para modificar conceptos y prácticas desde entonces.

Duchêne decía, a la sazón, que el sistema de atención en esa área de la Salud Pública resulta, en cada etapa histórica, de la interrelación estructural entre tres factores: las teorías sobre la locura, los recursos terapéuticos existentes y las condiciones socio-económicas de la sociedad.

En los años ‘50, ‘60 y ‘70 del siglo XX, en los países del oeste europeo (particularmente Francia, Inglaterra, Holanda, Bélgica e Italia) y en los EE. UU., se verificó, si lo analizamos en los términos enunciados por el especialista francés, un panorama en el que se articularon: la aparición de los psicofármacos, la psiquiatría dinámica (ese constructo conformado por la clínica clásica atravesada por la fenomenología y, particularmente, el psicoanálisis) y social, la crítica antipsiquiátrica a la psiquiatría tradicional centrada en el hospital monovalente, la psicoterapia institucional y la creación de estructuras intermedias en la comunidad (hospitales de día, comunidades terapéuticas, etc.) y recursos presupuestarios abultados provistos por el keynesanismo económico que inspiraba el Estado Benefactor.
La nueva noción de Salud Mental, con toda su ambigüedad y polisemia, acuñada en la discusión llevada a cabo en los organismos internacionales creados durante los años siguientes a la guerra, se fue instalando en el lenguaje de los especialistas.

El resultado de esas combinaciones arrojó un cambio en la atención que cristalizó institucionalmente en tres modelos más distinguibles: la reforma de la atención en los EE. UU. Durante el período de la presidencia de J. F. Kennedy, la política del Sector en Francia y la propuesta de Franco Basaglia en Italia, que culminó con la promulgación de la Ley 180 en 1978.

En otros países se aplicaron variantes de esos modelos paradigmáticos con las más diversas adaptaciones. La evolución posterior mostró resultados alentadores y nuevas dificultades y fracasos de las experiencias mencionadas. No obstante ellas siguieron adelante y están en curso en muchos lugares. Con el paso del tiempo se tomó conciencia de la dependencia de las reformas respecto de las condiciones económicas de cada sociedad. Así se comprobó el efecto diferencial de la política basagliana entre el norte rico y el sur pobre de Italia, se empezaron a ver los homeless en las calles de ciudades norteamericanas, se vio engrosar el contingente de locos en las cárceles de ese país: la judicialización de la locura y el abandono callejero vino a poner un matiz de doloroso realismo a las ínfulas libertarias de los antipsiquiatras de la primera hora, y la necesidad de reconocer la constancia innegable del fenómeno psicopatológico terminó con su negación de esa condición subjetiva y relegó a las bellas teorías del “viaje y la metanoia” al archivo de la historia. De todas maneras, las técnicas brutales de tratamiento del enfermo mental y la reclusión y la defensa del viejo hospital psiquiátrico de larga internación, ya no tuvieron justificación científica. Sin embargo, las estructuras institucionales siguen en pie y ciertas constantes sociales en la concepción de la locura se han modificado muy poco. La atención prestada al concepto de estigma en la problemática contemporánea de la Salud Mental es un fiel ejemplo de ello.

Pero en el entretanto y a lo largo de los años ‘80 y ‘90 del siglo pasado, se dieron otros cambios mayúsculos que modificaron profundamente el panorama. Los desarrollos de la neurobiología y de las ciencias cognitivas, la crisis de la teoría de los grupos y del psicoanálisis como modelos de pensamiento explicativo dominante de los trastornos mentales, las nosografías descriptivas del tipo DSM, el vertiginoso aumento en la demanda de atención en el campo de las adicciones, y la aparición de nuevas presentaciones del sufrimiento psíquico de tenor patológico (trastornos narcisistas, trastornos alimentarios, efectos traumáticos masivos...), la aparición del gerenciamiento de la salud en el marco del neoliberalismo económico y la caída del Estado de bienestar, la influencia de la industria farmacéutica en el diseño de la agenda formativa de los especialistas llegaron para quedarse y plantean nuevas y complejas condiciones para diseñar y trabajar en el campo de la Salud Mental. Simultáneamente se produjo un movimiento de defensa de los derechos humanos de los pacientes mentales que cobró vigor en diversos países.

En nuestro país hubo múltiples intentos de transformación de las prácticas en este campo específico. Las más recordadas de ellas fueron dirigidas por médicos psiquiatras; un detalle no menor, frecuentemente olvidado por muchos reformadores actuales. Cuando Domingo Cabred introdujo el sistema de open door en nuestro país a principios del siglo XX, lo colocó a la vanguardia mundial en la atención de lo que hoy se denomina Salud Mental. En esa época Lanfranco Ciampi crea la primera cátedra de psiquiatría infantil del mundo en Rosario y la Liga Argentina de Higiene Mental se extiende y cobra influencia en nuestro país en los años ‘20 y ‘30 a partir de la prédica de Gonzalo Bosch y otros psiquiatras. En la década siguiente hace irrupción, y se instala con la fuerza singular que conocemos, el psicoanálisis, y de su seno se desprenden los desarrollos de la psicología social de Enrique Pichon-Rivière. El trabajo pionero de Mauricio Goldenberg en al Hospital de Lanús fue seguido durante los años ‘60 y ‘70 por múltiples experiencias que se desarrollaron en diversos puntos del país: “Colonia Federal” dirigida por el Dr. Raúl Camino, la comunidad terapéutica del Hospital Estevez, impulsada por el Dr. Grimson, el inicio del hospital de día que creó el Dr. Jorge García Badaracco en el Hospital “J. T. Borda” y el primero para niños y adolescentes que iniciamos -quien escribe con un grupo de colegas- en el hospital “C. T. García”, para mencionar sólo algunos de los más significativos, ya que en el conjunto del campo de la Salud Mental los especialistas tendieron mayoritariamente a inscribirse en la corriente de la psiquiatría social y comunitaria. Ese movimiento heteróclito en el que se mezclaban nociones de la antipsiquiatría, el psicoanálisis, las comunidades terapéuticas, la psiquiatría y la psicología social fue arrasado por la dictadura en 1976. Con la recuperación de la democracia y en estos últimos 25 años se verificaron nuevas experiencias que intentaron retomar el sendero trazado. Pero nada fue igual. El neoliberalismo económico y sus consecuencias políticas distorsionaron mucho las instituciones o simplemente terminaron con ellas reduciéndolas a su mínima expresión, como ocurrió con la Dirección Nacional de Salud Mental. Esta es una etapa histórica muy reciente que se continúa con un presente en el que parecen estar dadas las condiciones para avanzar hacia una transformación genuina, fundada en experiencias concretas en el terreno, apoyadas en datos surgidos de la investigación local y no en importaciones automáticas de modelos que no por su ropaje progresista dejan de tener la carga ideologizada y retrógrada del colonialismo cultural.

En este Dossier de Vertex presentamos reflexiones y experiencias de transformación de la atención en Salud Mental realizadas en diversos lugares institucionales de nuestro país. Otras serán publicadas en próximos números.

Los aatares de la transformación de la asistencia psiquiátrica son analizados aquí por un protagonista de la misma: Jorge Pellegrini indaga, a partir de su experiencia de trabajo en la provincia de San Luis, las contradicciones humanas e institucionales que implica el proceso transformador de un hospital psiquiátrico clásico, mostrando cómo se deben ir resolviendo conflictos de la clínica, culturales, ideológicos y políticos, a fin de encontrar nuevos abordajes ante los nuevos sufrimientos que implica abandonar el encierro optando por la libertad y el acompañamiento de quienes padecen.

En el siguiente artículo, luego de una investigación, realizada a lo largo de un período de seis años en el hospital de San Julián de nuestra provincia de Santa Cruz, Claudia Villafañe se pregunta si es efectivo el método de los Grupos Institucionales de Alcoholismo (GIA) implementado desde los hospitales para el abordaje integral de la problemática del alcoholismo, y cuáles son las características y atributos que permiten definir esa efectividad. La autora concluye que el método GIA, dispositivo muy original inventado en nuestro país por Jorge Pellegrini, es efectivo desde los aspectos del sujeto y el orden social; y enumera una serie de logros que alcanzan los pacientes incluidos en esa modalidad de tratamiento.

En su trabajo Mercedes Rattagan practica un recorrido sobre la situación mundial de la Salud Mental, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las normativas legales vigentes, a partir del cual señala la necesidad de redefinir las políticas de ese campo sanitario en nuestro país y, considerando que el actual sistema de salud está atrapado en un paradigma reducido que limita la comprensión de los procesos de salud/enfermedad/atención y, consecuentemente, su manera de intervención, restando eficacia a las prácticas y generando malestar en los profesionales, propone trabajar con un nuevo paradigma que, poniendo el acento en lo relacional, la capacitación en servicio, la inclusión de nuevos actores y el cambio de cultura institucional, permita intervenir a los especialistas incluyendo la complejidad de los fenómenos. Para ejemplificarlo presenta un programa de intervención en situaciones de crisis, en el que se pone en juego una práctica distinta que intenta instalar un sistema de tratamiento humanizado, inclusivo y garante de derechos fundamentales. A continuación el lector encontrará un extracto de la conferencia dictada por el Dr. Benedetto Saraceno, Director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de Salud (OMS), en la Cámara de Diputados el 24 de agosto de 2009. Durante la misma nuestro visitante señaló que las cifras epidemiológicas arrojan valores muy elevados cuando se estudia la discapacidad producida por las enfermedades mentales en el mundo, enfatizando también la necesidad de luchar contra el estigma que generan esos trastornos y la urgencia en el establecimiento de políticas de prevención, de rehabilitación y de reformas en la asistencia que permitan reducir la brecha entre necesidades y atención en salud mental, a nivel mundial y en la región de América Latina en particular.

Por último, Jorge Rossetto, Director de la Colonia Nacional “Dr. Manuel A. Montes de Oca”, analiza en su artículo el proceso de transformación de esa institución iniciado en el año 2004. Relata así, cómo a partir de un modelo de atención asilar, caracterizado por la masificación, la inexistencia de altas y la ausencia de programas de rehabilitación y reinserción social se ha implementado un plan que contempla diversos programas y proyectos orientados a la restitución de los derechos de las personas con discapacidad mental institucionalizadas y a la promoción de oportunidades para la inclusión social.