Volumen XX — Nº 87
Septiembre/Octubre 2009
Dossier: “CRONICIDAD EN PSIQUIATRIA”
  • Luis Herbst, Santiago Levín, Daniel Matusevich
    Coordinación

En el año 2007 escribíamos en la introducción del dossier «Prejuicio y Estigma en Psiquiatría» que “…la construcción del conocimiento, como es bien sabido, no es ajena al peso relativo de los diferentes factores de poder desde los que se instituyen las subjetividades de cada época. Conocimiento, poder, palabras, exclusión, cronicidad. Subjetividad, inconsciente, comunicación. Marginación, clasificación.”

En este número de Vertex decidimos retomar la cuestión allá donde la dejamos planteándonos uno de los temas más complejos y difíciles de abordar del amplio abanico de la Salud Mental: la cronicidad en Psiquiatría y sus múltiples caras y articulaciones. Comprendemos (y aclaramos) que no es posible agotar un tema semejante en un solo dossier, y ya desde el inicio queda planteada la necesidad de continuarlo en un futuro cercano.

La noción de cronicidad como elemento constitutivo de gran parte del colectivo de las enfermedades mentales, está entre nosotros desde las primeras descripciones clínicas ya sea a través del deterioro progresivo de la personalidad del ser humano que padece esquizofrenia, o de la tristeza ilimitada de aquel que ha sido conquistado definitivamente por la depresión, o se manifiesta por los cambios graduales y crecientes que van transformando la identidad de la persona que sufre alguna de las formas de la demencia.

También podemos pensar el concepto de cronicidad asociado a ciertos modelos de tratamiento que en vez de poner el foco en las fortalezas de la persona hacen hincapié en las debilidades, generando situaciones en donde los pacientes adoptan una posición pasiva con respecto a su padecimiento; desde el lugar de la pasividad se hace por demás dificultoso sortear la telaraña de prejuicios y estigma que confinan al sujeto sufriente a un eterno presente constituido por las nuevas formas de cronicidad psiquiátrica. En otras palabras: cierta concepción de la cronicidad en la mente del psiquiatra genera cronicidad en el paciente denominado psiquiátrico.

Esas nuevas formas de cronicidad deben ser pensadas a la luz de variables biológicas y psicológicas pero ese enfoque será absolutamente insuficiente si no se confecciona una agenda donde figuren cuestiones como exclusión social, pobreza, derechos humanos, democracia, participación comunitaria, etc.

En el mencionado trabajo planteábamos que las respuestas a los distintos modos de sufrimiento no pueden estar solo del lado de la ciencia médica, quedando de esa manera los pacientes como meros observadores con la única misión de aguardar a que la “evolución científica” descubra la piedra filosofal que solucione todos los padecimientos. La medicina, por otro lado, no es un conocimiento mágico venido de otro mundo sino una producción humana más: las palabras crean a las cosas que nombran. La fetichización del discurso médico, promovida desde una cultura que transforma a la salud en mercancía, coloca al sujeto que padece en una posición pasiva, a la espera de las nuevas “verdades” por descubrir.

La cronicidad es un problema de múltiples aristas. Es un problema nosológico toda vez que deriva de uno de los ejes clínicos fundamentales en el discurso médico desde Sydenham: la evolución. Pero es también un problema semántico, ético, epistemológico, filosófico…Y desde hace unas décadas, la cronicidad es también un negocio, es una mercancía en sí misma: paciente crónico quiere decir cliente crónico. De la medicina, de la farmacología, de las instituciones médicas.

Si la enfermedad mental es, como decía el maestro Ey, una patología de la libertad, patología en tanto pérdida de la libertad, la cronicidad vendría a ser una forma permanente de esta pérdida. Una pérdida crónica.

Los trabajos y el reportaje que componen este dossier tratan de dar cuenta de estas cuestiones y otras más a través de una serie de ideas, propuestas y revisiones que no carecen de la audacia epistemológica necesaria para conmover las visiones convencionales y generar la necesaria polémica y discusión entre colegas, meta fundamental de toda producción científica.

Silvia Wikinski analiza de manera pormenorizada y con abundante bibliografía de última generación en qué medida los tratamientos farmacológicos inciden en el curso crónico de las esquizofrenias y las depresiones unipolares; trabajo que si bien pone el acento en las cuestiones farmacológicas no desdeña otras miradas, dejando claramente establecido que es muy poco probable que la recuperación de funciones sociales y personales pueda obtenerse únicamente con recursos biológicos, con lo que la autora evita sagazmente caer en los reduccionismos organicistas tan en boga en estos tiempos. Significativamente y de manera llamativa el último apartado del trabajo se denomina “esperanzas”, dejando una puerta abierta para la ilusión de que el paradigma monoaminérgico finalmente pueda ser superado y complementado por otros paradigmas que traigan alivio para aquellos que hoy no se benefician con los recursos disponibles. Sin duda, si es que eso ocurre y se asocia a los aportes psicosociales, el horizonte no lucirá tan oscuro.

Gustavo Pablo Rossi realiza un recorrido detallado en el que no se puede soslayar la influencia de Michael Foucault para analizar una serie de vectores que abarcan al paciente, a las instituciones y al contexto geopolítico condicionante.

Vale la pena detenerse en el minucioso análisis que realiza el autor cuando diferencia cronicidad de exclusión y de institucionalización; la lectura que realiza Rossi es netamente política y es en la intersección entre política y clínica donde el trabajo muestra sus mayores hallazgos.

El recorrido teórico es sorprendente, así como también la capacidad para relacionar autores tan disímiles como David Healy, Diana Cohen Agrest, Patrick Declerck y Eric Laurent; el final del artículo es un llamado a prestar atención a la dimensión político-cultural de la cuestión, “…para que en esto no se nos vaya la vida, la nuestra y la de los sujetos llamados pacientes.”

El reportaje-relato al profesor Norberto Aldo Conti es una historia de aliento épico que cuenta la transformación de un espacio de pacientes crónicos/cronificados en un espacio de posibilidades de tratamiento que hace estallar en mil pedazos el paradigma asilar. Transformación no exenta de resistencias y contradicciones, pero inspirada en el ideal de generar cambios reales a partir de las convicciones (que algunos se contentan con mantener en el limbo de lo aún-no-posible).

No puede pasarse por alto el fragmento dedicado a diferenciar la patología crónica psiquiatrica, de, por ejemplo la diabetes: ahí Conti relaciona de manera profunda cronicidad y estigma, las dos caras de la misma moneda que condenan a quienes así son denominados al infierno de los marginados sociales: los terapeutas les escapan, las familias los abandonan, los empleadores no quieren saber nada con ellos, etc.

Daniel Matusevich explora la construcción social de la demencia, para lo cual realiza un recorrido bibliográfico y argumental fuera de todo lugar común. El texto resultante es un entrecruzamiento entre lo médico y lo sociológico, lo político y lo cultural, lo filosófico y hasta lo artístico. Augé, Sacks, King, Franzen, Post, Aquilina, Hughes son algunos de los autores visitados. Particularmente escalofriante resulta la comparación de los sujetos que padecen de alguna de las formas de la demencia y los zombies de las películas de George Romero: subhumanos que habitan una “dimensión desconocida” entre la vida y la muerte.
El trabajo culmina con una crítica de la “sociedad hipercognitiva” (concepto de Stephen Post), que prescribe un solo modo de ser en el mundo en el que los sujetos con demencia no tienen cabida, modelo al que se contrapone el ideal de una “cultura de la demencia” que postula el “estar con” como alternativa al “hacer para”.

El trabajo de Luis Herbst se propone poner en tela de juicio la concepción de la cronicidad como un estado clínico inmodificable, cristalizado, con estudios de alto nivel de evidencia. Estos estudios demuestran que la clínica de enfermedades crónicas es modificable con intervenciones psicosociales o psicofarmacológicas. De este modo, la idea de cronicidad como estado cristalizado se revela como una creencia o un prejuicio, y no como una descripción de la clínica basada en la evidencia científica. A partir de este punto se trabaja el impacto estigmatizante que tiene en la clínica y en la vida de los pacientes que un profesional de la salud mental opere en su práctica con concepciones clínicas basadas en creencias sin base científica. Abre la posibilidad de pensar el estigma y la discriminación a partir de los psiquiatras y psicólogos como consecuencia de sus prejuicios. Plantea la hipótesis de que habría una cronicidad que no estaría relacionada con las posibilidades de evolución clínica sino más bien con la imposibilidad de ofrecer posibilidades por parte de los profesionales de la Salud Mental.

La lectura de este original ensayo nos deja con la sensación de que los trabajos apoyados exclusivamente en metodologías de tipo cuantitativo y en cierto tipo de “evidencia” se alejan notablemente de la posibilidad de constituir una psiquiatría con alma, que se acerque al sujeto sufriente y en cambio nos presentan a una psiquiatría desnortada, que gira en círculos formados por paradigmas agotados hace ya tiempo.