Volumen XIX — Nº 82
Noviembre/Diciembre 2008
Dossier: “EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS”
  • Coordinación: Gabriela S. Jufe, Alexis Mussa, Pablo M. Gabay

Introducción. El por qué de un título

Un problema habitual en el tratamiento farmacológico de cualquier índole es lograr el equilibrio necesario entre los efectos benéficos buscados y los efectos indeseables inevitables de cualquier droga. Estas herramientas terapéuticas afectan el organismo de diferentes maneras y debido a múltiples factores, no todos ellos controlables. De allí la comparación con una manta corta, aquella que cuando es estirada para cubrir el rostro descubre los pies. Más allá de esta gráfica comparación, nos hallamos ante un importante problema de salud pública, con consecuencias comunitarias y económicas.

En el campo de la salud mental, cuyas patologías tienen la característica de prolongarse en el tiempo -muchas veces durante toda la vida del individuo- esta situación cobra gran importancia. Lo mismo ocurre a medida que las personas envejecen, momento vital en el cual, con el aumento de los años de vida y la aparición de nuevos tratamientos, aumentan las comorbilidades y la polifarmacia. Es sabido que a mayor polifarmacia y/o más comorbilidades existe mayor riesgo de interacción.

En la prescripción en individuos de tercera y cuarta edad aumenta la variabilidad interindividual, están limitadas la reserva fisiológica y la homeostasis, los mecanismos inflamatorios e inmunes se disregulan, la severidad de las comorbilidades puede ser alta y el estado nutricional no es siempre el deseado. Por otra parte, los métodos utilizados para evaluar la optimización de la prescripción toman sus resultados de adultos jóvenes y sanos, por lo que sus datos tienen poca aplicación en el caso de ancianos frágiles y no tanto. Además, la fragmentación del cuidado, con presencia de diferentes especialistas para el manejo de las distintas patologías y la habitual mala comunicación entre ellos lleva a un aumento del riesgo de interacciones y efectos secundarios de los medicamentos prescriptos.

Esta prescripción inadecuada tiene incidencia y prevalencia desconocidas y constituye, como se dijo, un problema de salud pública importante y prevenible. Puede adoptar tres formas (3):
  1. Sobreprescripción de drogas o clase de drogas, que implica el uso de tratamientos farmacológicos evitables. Un ejemplo es el uso abusivo de psicofármacos en algunos pacientes con demencia.
  2. Subprescripción, se da cuando hay subutilización de un medicamento necesario. Es observable en más de un 40% en el caso de la depresión. Hay evidencias de un 25 a 60% de subutilización en algunos casos (8, 11, 13).
  3. Prescripción equivocada: puede haber errores en la elección de la droga o las dosis, la duración del tratamiento, la duplicación de drogas y el seguimiento de la indicación, que puede prolongarse innecesariamente. En un estudio europeo se halló que el 20% de los ancianos cuidados en su hogar recibía, como mínimo, una droga en estas condiciones.
En el estudio ACOVE (Assessing Care Of the Vulnerable Elder) (13) se encontró que un 3% de los pacientes recibía drogas que debían ser evitadas, un 36% recibía drogas sin un monitoreo adecuado y el 50% estaba en situaciones de subprescripción. Por otro lado, en un estudio que utilizó como herramienta el MAI (Medication Appropriateness Index), desarrollado para detectar la necesidad y la efectividad de la indicación y detectar la duplicación y la polifarmacia innecesarias (6) se halló que el 92% de los ancianos internados recibía una o más drogas innecesarias y el 44% una droga innecesaria. Este tipo de problemática depende de factores del paciente, de la familia o cuidador del prescriptor, y del medio.

Por parte de los factores del paciente hay que considerar la necesidad clínica de la indicación -que debe ser el determinante primario de la misma-, las expectativas del paciente y su aceptación del tratamiento, su adherencia al mismo, sus hábitos de vida, los aspectos genéticos y las comorbilidades que presente. Es habitual que con el aumento de la cantidad de médicos que atienden a un paciente aumente también el riesgo de recibir una combinación inapropiada de drogas. Es frecuente que dicha interacción sea enmascarada o genere confusiones por su forma de aparición: presentaciones atípicas de enfermedades o quejas vagas del paciente.

Desde el lado del prescriptor hay que considerar sus actitudes y su experiencia clínica, su entrenamiento, la comunicación entre los distintos médicos tratantes, el compartir las decisiones de la prescripción, la existencia o no de una historia clínica completa que incluya el perfil de drogas que recibe el paciente y el uso de medicación según la medicina basada en la evidencia. Frank y cols. (4) hallaron que el 37% de los pacientes tomaba medicamentos sin conocimiento de su médico y un 6% no tomaba la medicación que tenía indicada pero no se lo había informado al médico tratante.

En cuanto a los factores del medio, influyen el marco regulatorio estatal, las diferencias culturales o de ambiente, la tecnología de la información preponderante en esa sociedad y los factores del contexto: personal y recursos, ambiente de tratamiento, cambios de sitio de tratamiento.

Sumado a todo esto hay que considerar también la interacción de drogas. Son más frecuentes en drogas con índice terapéutico estrecho y en drogas que tienen como sustrato los inhibidores o inductores de las isoenzimas del citocromo P450 (CYP450), especialmente la 3A4 y la 2D6. En general involucran la constipación, la confusión mental y la hipotensión postural. Se ven interacciones más complejas cuando hay nueve o más drogas involucradas o cinco o más comorbilidades presentes. También se observan interacciones en cascada cuando se prescribe una nueva droga para resolver una interacción que es confundida con una comorbilidad nueva.

La interacción de drogas puede generarse por el efecto de una droga sobre otra (por farmacocinética o farmacodinamia), pero también por la interacción de una droga con alimentos, alcohol, un producto de tipo naturista, el estado nutricional del sujeto o una enfermedad. Existen dos clases de interacciones: las potenciales, que son teóricas, y las reales, que son las que tienen valor clínico y generan problemas evitables, que pueden ser graves (9, 10). En un trabajo de Doucet y cols. (2), el 50% de los pacientes internados tenía una posibilidad teórica de interacción y sólo un 25% presentó algún evento adverso. En otro trabajo, de Hohl y cols. (7), frente a un 31% de posibilidad de interacción no hubo ningún evento adverso. También son más frecuentes las interacciones de una droga con una enfermedad del paciente (20%) que con otra droga (6%) (5), teniendo la interacción real droga-enfermedad una frecuencia dos y tres veces mayor que la interacción real droga-droga (1).

La prevalencia de interacción real de las drogas se halla subestimada al no pensarse esta posibilidad ante un evento adverso. Así, la interacción puede no figurar como tal en la historia clínica del paciente. Las interacciones también pueden ser transitorias si se producen con drogas que se administran en forma intermitente o esporádica, según necesidad.

El presente dossier continúa y complementa el titulado "Efectos adversos en Psicofarmacología", publicado en el No 59 de Vertex (12). En esta oportunidad, Gabriela Jufe aborda el problema del síndrome metabólico inducido por los antipsicóticos (Síndrome metabólico inducido por antipsicóticos. El problema de la obesidad); Federico Rebok, María Laura Pérez Roldán y Federico Manuel Daray los efectos cutáneos producidos por psicofármacos (Reacciones adversas cutáneas debidas a psicofármacos); Patricio Alba, Andrés Schteingart y Daniela Domínguez el riesgo de suicidio asociado con el uso de antidepresivos (Antidepresivos y suicidalidad: Primum non nocere); Gabriela Lacarta, Viviana Chiapetta e Ignacio Peluffo el problema de la hiponatremia (Hiponatremia asociada a psicofármacos: un efecto adverso a tener en cuenta); Ana Igoa, Guillermo Fassi y Omar Liste hacen una revisión de casos sobre un efecto secundario del ácido valproico (Encefalopatía hiperamonémica asociada al uso de aćido valproico. Revisión de casos en psiquiatría); Silvina Mazaira hace una revisión de los efectos hematológicos (Efectos adversos hematológicos de los psicofármacos) y, finalmente, Luciana Sawicke y Soledad Sturla advierten sobre efectos adversos cardíacos potencialmente letales (Efectos adversos cardíacos potencialmente letales causados por psicofármacos).

Este dossier no pretende dar cuenta de la totalidad de efectos indeseables posibles, sólo busca abrir estos temas para su discusión junto a la de muchos otros efectos a tener en cuenta en nuestra práctica diaria dado que, aunque algunos son infrecuentes, no dejan de ser importantes en el cuidado de nuestros pacientes.

Para concluir, está claro que el contexto, la significación clínica de las interacciones y de los efectos indeseables de las drogas y la presencia o no de alternativas factibles pueden afectar las decisiones médicas y que el tratamiento es una solución de compromiso entre el efecto benéfico buscado y los efectos secundarios.

Referencias bibliográficas
  1. Crotty M, Rowett D, Spurling L, Giles LC, Phillips PA. Does the addition of a pharmacist transition coordinator improve evidence-based medication management and health outcomes in older adults moving from the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Pharmacother 2004; 2: 257-264.
  2. Doucet J, Chassagne P, Trivalle C et al. Drug-drug interactions related to hospital admissions in older adults: a prospective study of 1000 patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 944-948.
  3. Fialova D, Topinkova E, Gambassi G et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005; 293: 1348-1358.
  4. Frank C, Goodwin M, Verma S et al. What drugs are our frail elderly patients taking? Do drugs they take put them at increased risk of interactions and inappropriate medication use? Can Fam Physician 2001; 47: 1198-1204.
  5. Hanlon JT, Artz MB, Pieper CF et al. Inappropriate medication use among frail elderly inpatients. An Pharmacother 2004; 38: 9-14.
  6. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP et al. A method for asssessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1045-1051.
  7. Hohl CM, Dankoff J, Colcacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med 2001; 38: 666-671.
  8. Jeffery S, Ruby C, Twersky J, Hanlon JT. Effect of an interdisciplinary team on suboptimal prescribing in a long-term care facility. Consult Pharm 1999; 14: 1386-1391.
  9. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, Laupacis A, Redelmeier DA. Drug –drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity. JAMA 2003; 289: 1652-1658.
  10. Raschetti R, Morgutti M, Mentí-Ippolito F et al. Suspected adverse drug events requiring emergency department visits or hospital admissions. Eur J Clin Pharmacol 1999; 54: 959-963.
  11. Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal D, Sen S, Kaboli PJ. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1516-1523.
  12. Vertex No 59 (enero-febrero de 2005): Dossier "Efectos adversos en Psicofarmacología".
  13. Wenger NS, Shekelle PG. Assessing care of vulnerable elders: ACOVE Project overview. Ann Intern Med 2001; 135: 642-646.