VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatría
  Volumen XVII— Nº69
Septiembre/Octubre 2006


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  • SUMARIO:
    • Dossier: “LOS NOMBRES DE LA LOCURA. NOSOGRAFÍAS PSIQUIÁTRICAS CONTEMPORÁNEAS.”

      • Una expansión de las fronteras del trastorno bipolar: validación del concepto de espectro
        H. Akiskal, G. Vázquez      Leer Resumen

      • La noción de bipolaridad y la concepción psicoanalítica de la depresión y la manía.
        A. Solimano, C. Manfredi      Leer Resumen

      • Guía Latinoamericana de Diagnóstico      

      • Manual de Diagnóstico Psicodinámico (Psychodynamic Diagnostic Manual, PDM).
        H. Ferrari      Leer Resumen

      • Nosografía de las demencias.
        P. Gabay, C. Mangone, M. Fernández Bruno      Leer Resumen

      • Nosotaxia y Nosología del Retraso Mental
        D. González Castañón, A. S. Aznar, E. Wahlberg      Leer Resumen

      • Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y el adolescente (CFTMEA-R-2000)      




  • Introducción.

    Una de las características del pensamiento moderno fue su constante preocupación por la clasificación de los entes naturales. Los trabajos de Linneo y Bufón oficiaron como modelos para todas las ciencias biológicas. Si bien desde la Antigüedad se intentó ordenar a las enfermedades humanas en agrupamientos distintos, fue a partir del Renacimiento y, en particular desde los siglos XVII y XVIII, que la clasificación analítica de las enfermedades o nosografía (nosos: enfermedad; graphein: describir), rama de la medicina que trata de la clasificación, de la definición y del estudio de los caracteres distintivos de las enfermedades, se instaló con nuevos criterios entre los clínicos. A lo largo de la historia de la medicina las clasificaciones médicas pueden agruparse, según los criterios o enfoque que las fundamentan en Descriptivas -en sus dos variantes: clínicas (basadas en síntomas o síndromes) y patocrónicas (basadas en la evolución)-; Etiopatogénicas (basadas en causas y mecanismos) o Anatomopatológicas (basadas en alteraciones morfológicas). Algunos autores y escuelas se adscribieron rigurosamente a una de esas formas y otros formularon combinaciones de ellas. En psiquiatría, al carecerse de una causalidad fehaciente de las enfermedades mentales llamadas funcionales, y tampoco poder definirse con absoluta certeza los efectos de las alteraciones morfológicas que las distinguían cuando éstos pudieron ser dilucidados (lesiones cerebrales, degeneraciones seniles, intoxicaciones, etc.), la mayor parte de las clasificaciones correspondieron al tipo descriptivo, basándose en inventarios de síntomas organizados en síndromes, y/o en las características de su evolución. Cualquier clasificación de los fenómenos clínicos complejos es inherentemente arbitraria. Toda clasificación impone en los datos de observación una organización cognitiva particular y humana que permite al observador afrontar los fenómenos de una manera más cómoda. Esta organización impuesta no es necesariamente correcta; las categorías diagnósticas son solamente constructor o modelos. Los mismos datos pueden ser considerados y organizados lógicamente de muchos otros modos. La nosología científica también refleja una preferencia personal (consciente e inconsciente) en la forma como hay que interpretar los datos. Las clasificaciones no tienen que ser verdaderas en un sentido platónico y probablemente no puedan serlo; sin embargo, deben ser útiles. Esta utilidad puede ser científica en el sentido de generar hipótesis contrastables, o bien clínica, en el sentido de influir en el manejo del paciente. Esto último es fundamental porque un diagnóstico, y por ende su organización en clasificaciones, tiene siempre un propósito terapéutico. Cuando se aplica a un caso concreto una categoría diagnóstica lo que se hace, en realidad, es contrastar una realidad clínica observacional (conjunto de síntomas y signos) con una lista de constructos (agrupamientos ideales de signos y síntomas creados a partir de un criterio observacional anterior generalizable y, de hecho generalizado en la clasificación que el cínico esté utilizando como referencia) y establecer su correspondencia más o menos precisa. Las nosografías permiten, así, ordenar los diagnósticos. Por otro lado, insistamos una vez más con el consejo de G. Schmit, D. Roche-Rabreau: "...el diagnóstico psiquiátrico no es una información neutra, unívoca, ni siquiera objetiva. Es una palabra que pesa y estructura. Para muchos de nuestros pacientes y sus familias, el diagnóstico no es un elemento de clasificación, es una palabra-oráculo que puede contribuir a modificar la naturaleza del proceso... y a veces a agravarlo", de allí la importancia ética que encierra toda clasificación y la necesidad de estar alerta sobre los sesgos ideológicos que pueden deslizarse en su concepción o en su utilización (señalemos por ejemplo los prejuicios raciales, de edad o de género). Sin embargo, todas estas consideraciones pertenecen, en mayor o menos medida, a la órbita de los factores internos a la disciplina psiquiátrica, pero éstos no parecen ser los únicos que determinan que la locura se nombre de una u otra forma, y que el ordenamiento jerárquico sea diferente entre una clasificación y otra. Cuando se estudian las nosografías contemporáneas en psiquiatría a la luz de la sociología de la ciencia, y se toman en consideración para explicar su génesis otros datos que los surgidos de la investigación clínica, se comprueba que las influencias derivadas de cuestiones políticas, culturales y económicas juegan un papel muy importante en la modelización de las mismas. Este aserto quedó muy claramente expuesto en el análisis de diversos autores sobre la génesis del DSM: su éxito y la importancia de su utilización respondió a su funcionalidad respecto de los sistemas privados y estatales de gerenciamiento de la salud, la investigación sobre la base de estudios clínicos controlados de la industria farmacéutica y la necesidad de recuperar el monopolio cognitivo sobre el campo de los trastornos mentales y la credibilidad ante el cuerpo social por parte de los psiquiatras norteamericanos de los años ´70 y ´80. La difusión mundial del DSM obedeció en altísima medida a la importancia del empuje cultural de los EE.UU. que se verificó desde finales de la guerra fría, y se vio favorecida por el correspondiente ascenso de la influencia de la investigación neurobiológica y la psicología cognitiva y comportamental, al tiempo que el pensamiento psicoanalítico declinaba en su influencia a nivel mundial. Sin embargo, junto a la CIE-10 y al DSM-IV se han difundido en diversas regiones del mundo, abarcando un amplio número de profesionales que las aplican y de pacientes que son diagnosticados con esos instrumentos, una serie de clasificaciones que son variantes de las existentes y/o que introducen nuevos criterios a las nosografías contemporáneas. Son de destacar así: la Segunda Edición Revisada de la Clasificación China de Enfermedades Mentales (Chinese Medical Association) aparecida en 1995 (CCMD-2-R, 1995), las Pautas Internacionales para la Evaluación Diagnóstica, recientemente publicadas por la Asociación Mundial de Psiquiatría en 2003 y la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente (CFTMEA-R-2000, 2002); el Manual Diagnóstico Psicodinámico (Psychodynamic Diagnostic Manual PDM) de la Asociación Psicoanalítica Americana (APA), la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA), y otras entidades del ámbito psicosocial estadounidenses. Una particular importancia ha tenido la confección de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP) elaborada por la Sección de Diagnóstico y Clasificación de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) en 2004. Junto a estas clasificaciones generales, se han acuñado otras de carácter "regional" como las relativas a los trastornos bipolares propuesta por Hagop Akiskal, las que estudian las demencias, el retraso mental, etc., que difieren en cuestiones conceptuales con el DSM y, en algunos casos, con la CIE 10. Este conjunto de instrumentos es fiel exponente del interés que ha despertado el estudio de las nosografías en la psiquiatría contemporánea, de la discusión acerca de sus avances, sistematización y confiabilidad, así como de su validez y utilidad. En este Dossier presentamos información detallada, analizada críticamente, por destacados colegas, sobre diversas formas de clasificar sectores de la patología psiquiátrica.