VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatría
  Volumen XVI— Nº64
Noviembre/Diciembre 2005


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  • SUMARIO:
    • Dossier: “FALTA DE RESPUESTA A LA FARMACOTERAPIA:TEORIA Y CLINICA”
      Coordinadores: Gabriela Jufe y Silvia Wikinski

      • Apuntes para la discusión del concepto de resistencia en Psicofarmacología
        S. A. Levin      Leer Resumen

      • Mecanismos farmacocinéticos de resistencia en el tratamiento psicofarmacológico. El rol de glicoproteína-P
        S. Wikinski      Leer Resumen

      • Manejo farmacológico del trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento
        E. Toro-Martínez      Leer Resumen

      • Esquizofrenia resistente al tratamiento: consideraciones terapéuticas
        E. A. Leiderman      Leer Resumen

      • Resistencia al tratamiento en los trastornos bipolares: problemas conceptuales, consecuencias terapéuticas
        S. A. Strejilevich      Leer Resumen

      • Tratamiento farmacológico de la depresión resistenteH. J. Bertera      Leer Resumen




    • Introducción

      Muchos pacientes psiquiátricos, tratados con la medicación que se supone adecuada, no evolucionan de la manera prevista. Al cabo de cierto número de intentos terapéuticos, pasan a ser considerados "resistentes", y entonces se ensayan estrategias más audaces. Pero ¿qué es esta "resistencia"? ¿Es un problema del paciente, de su condición clínica, de la medicación o del psiquiatra? ¿Es correcta esa denominación? ¿Se trata realmente de resistencia o hay que reformular el diagnóstico y/o la indicación farmacológica? Como vemos, la falta de respuesta clínica a la farmacoterapia ofrece más de un vértice de análisis. Veamos primero el epistemológico. Dado que todavía sabemos poco de la neuropatología de los trastornos mentales, su tratamiento ha sido definido empíricamente. De hecho la eficacia de gran parte - o tal vez de todos - los psicofármacos ha sido descubierta por serendipia. Su mecanismo de acción, investigado siempre a posteriori del descubrimiento de su eficacia, constituye el punto de partida para la formulación de hipótesis acerca de la neurobiología de las distintas enfermedades psiquiátricas. Vemos entonces que el vector del conocimiento tiene origen en la evidencia de eficacia clínica para dirigirse a las causas de la enfermedad, una dirección que es la opuesta a la utilizada en la medicina convencional, cuyo paradigma teórico es el tratamiento etiológico de las enfermedades y que, por lo tanto, pretende la identificación de la causa para luego seleccionar un tratamiento. Podemos pensar entonces que la falta de respuesta a un psicofármaco pone al descubierto esta diferencia con el conocimiento médico tal como nos fuera enseñado. Nuestra formación entra en colisión con la ausencia de certezas etiológicas y, por lo tanto, la falta de respuesta nos hace dudar al mismo tiempo del diagnóstico y de la estrategia terapéutica elegida. De esto nos habla el trabajo de Santiago Levin, que inaugura el Dossier. Otro vértice posible de análisis es el específicamente farmacológicos. La falta de respuesta a la farmacoterapia no es un fenómeno presente sólo en nuestra especialidad; también se observa en neurología y muy especialmente en oncología. Precisamente, el estudio de la falta de respuesta a los tratamientos oncológicos estimuló estudios farmacocinéticos que detectaron diversos factores que pueden conspirar contra el acceso de fármacos a ciertos tejidos. En lo que nos concierne, se ha observado que el ingreso de las drogas al sistema nervioso central podría estar sujeto a diferencias interindividuales, las que a su vez podrían explicar la falta de respuesta al tratamiento. La detección de transportadores de eflujo en la membrana luminal del endotelio capilar de la barrera hematoencefálica constituye un interesante punto de partida para la elaboración de hipótesis de base farmacocinética que expliquen la falta de respuesta al tratamientofarmacológico. Una introducción a este tema se presenta en el segundo trabajo del Dossier, titulado "Mecanismos farmacocinéticos de resistencia en el tratamiento psicofarmacológico. El rol de la glicoproteína-P". El tercer vértice análisis, ineludible para el psiquiatra, es el que se refiere al manejo clínico de la falta de respuesta en cada paciente. Si bien el tratamiento farmacológico ha constituido un innegable avance en la terapéutica de los trastornos psiquiátricos, con una frecuencia mayor a la deseada hallamos límites a su eficacia. Cuando hemos multiplicado los intentos terapéuticos y la respuesta favorable se hace esperar, la angustia (nuestra, del paciente y de su entorno) puede nublar nuestro razonamiento e impulsarnos a hacer indicaciones poco avaladas por la evidencia científica. Es por eso que, aunque sigamos teniendo interrogantes teóricos, es muy importante conocer las estrategias recomendables ante la falta de respuesta. Así, este Dossier examina las distintas propuestas aplicables a un paciente que responde pobremente o que no responde al tratamiento instituido. Aunque la refractariedad al tratamiento puede observarse en cualquier cuadro psiquiátrico, hay cuatro situaciones en las cuales adquiere mayor importancia, debido a la gravedad de la patología o a la frecuencia con que se presenta. Estas son los trastornos bipolar y obsesivo-compulsivo, la depresión y la esquizofrenia. Sergio Strejilevich desarrolla el tema de la resistencia al tratamiento en los pacientes con trastorno bipolar. Señala inicialmente la dificultad que entraña la identificación certera de la resistencia en esta condición clínica de curso prolongado y variable. A continuación se refiere a las ventajas y a las limitaciones de los abordajes propuestos para resolverla, y muy especialmente alerta acerca del empleo de fármacos cuya eficacia no ha sido debidamente justificada. Esteban Toro Martínez comienza revisando el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, ya que propone que una causa frecuente de aparente resistencia es una falla en la indicación terapéutica. Luego sintetiza las distintas maniobras farmacológicas ensayadas para obtener el alivio sintomático de esta patología, que puede llegar a ser muy discapacitante. Por su parte, Héctor Bertera aborda el tema del tratamiento farmacológico de la depresión resistente. En los últimos años ha ganado terreno un consenso que establece que el objetivo del tratamiento de la depresión es obtener la remisión del cuadro. Esto incrementa notoriamente el porcentaje de pacientes en los que cabe hacer el diagnóstico de respuesta parcial, la que para algunos autores es una forma de resistencia. Sobre el manejo de esta situación hay una extensa bibliografía que Bertera revisa y sopesa criteriosamente. Por último, Eduardo Leiderman examina el concepto de resistencia aplicado a la esquizofrenia. Enfatiza la necesidad de tener en cuenta las distintas dimensiones sintomáticas del padecimiento, tanto para evaluar la respuesta inicial como para encarar un tratamiento integral. Si bien admite que son pocas las evidencias sólidas que apoyen una u otra alternativa farmacológica en el paciente esquizofrénico con respuesta nula o escasa, revisa extensamente y con sentido crítico las distintas estrategias propuestas señalando en cada caso la solidez o debilidad de la evidencia. Esperamos que la elaboración teórica y clínica de los distintos temas haga de este Dossier una herramienta útil, e incluso - ¿por qué no? - irresistible.