VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatría
  Volumen XIV— Nº53
Septiembre/Octubre/Noviembre 2003


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  • SUMARIO:
    • Dossier: “SINTOMAS TEMPRANOS Y PRODROMICOS DE LA ESQUIZOFRENIA”

      • Aspectos prodrómicos de la esquizofrenia
        J. Garrabé     Leer Resumen

      • El diagnóstico precoz de las Psicosis Esquizofrénicas
        M. G Cetkovich-Bakmas     Leer Resumen

      • Los signos neurológicos menores en la esquizofrenia
        F. Serrano Osés      Leer Resumen

      • Indicadores tempranos de esquizofrenia ¿Podremos predecir la enfermedad?
        E. A. Leiderman     Leer Resumen

      • El significado de los rasgos obsesivos de personalidad
        V. F. Donnoli, M. Bonanni, P. Cristiani     Leer Resumen




    • Introducción

      Las esquizofrenias constituyen un conjunto de afecciones cuya prevalencia se estima en el 1% de la población general mundial. La importancia que tienen las consecuencias de esta afección sobre el destino de las personas que la sufren y sobre sus familias representan un problema importante para la Salud Pública. La esperanza de intervenir precozmente y, si es posible, preventivamente ante cualquier enfermedad ha sido desde siempre un objetivo de la medicina científica y el caso de las esquizofrenias no constituye una excepción. En ese sentido, los trabajos actuales de investigación clínica buscan fijar criterios para indicar una terapéutica destinada a reducir la duración de la psicosis no tratada e identificar y tratar a los pacientes que presentan síntomas prodrómicos de la misma. Junto a numerosas publicaciones en revistas especializadas –ver los trabajos del grupo australiano de los Dres. Mac Gorry, Wright, Pennell, Harris y otros, así como la interesante revisión de Kristal y colaboradores, aparecida en 2001 en el Volumen 85, número 3, de las prestigiosas Medical Clinics of North America– se deben contabilizar importantes reuniones sobre el tema ta-les como el Congreso Internacional sobre “Las esquizofrenias: de la predicción a la prevención” organizado en Lyon, Francia, por Prof. J. Dalery en el año 2000, las sesiones dedicadas al tema en el XII Congreso Mundial de Psiquiatría de la WPA, en Yokohama, Japón, en 2002, y la fundamental Conferencia de Consenso realizada en el Hospital Sainte-Anne de Paris, Francia, convocada, en enero de 2003, por la Fédération Française de Psychiatrie bajo el título: “Esquizofrenias debutantes: diagnóstico y abordajes terapéuticos”.

      Tanto en sus etapas de descompensación inicial, como en la de la evolución crónica de la enfermedad, se cuenta con recursos terapéuticos eficaces, que, en no pocos casos, permiten una existencia adecuada a los pacientes esquizofrénicos. No obstante, la preocupación por una detección precoz de la enfermedad, desplazando el momento de la interven-ción desde la prevención terciaria (prevención de la severidad evolutiva y de sus complicaciones, rehabilitación de los afectados) hacia la secundaria (reducción de la gravedad y/o de la duración del trastorno) y la primaria (reducción de los afectados y de la prevalencia) es siempre deseable, y los especialistas se han interesado, particularmente, en esos dominios en los últimos tiempos.

      Esas líneas de investigación se centran en la ardua pregunta acerca de si es posible determinar las características de las personas que tienen un alto riesgo de sufrir una esquizofrenia. La estrategia epidemiológica de detección progresiva conocida como closing in, útil cuando se trata de enferme-dades con baja incidencia, permite seleccionar en una población de adolescentes a los sujetos que muestran riesgos de presentar esquizofrenia. Este riesgo no puede eva-luarse sino retrospectivamente. Los investigadores australianos, quienes han desarrollado estudios pioneros en este dominio, han creado centros de seguimiento de poblaciones juveniles a cuyos miembros han aplicado tests y entrevistas pautadas para descubrir las características que presentan los sujetos en el período anterior a la apari-ción de los síntomas prodrómicos de la enfermedad. Así, pueden identificarse tres grupos de riesgo entre los jóvenes estudiados: a) aquellos que presentan episodios psicóticos breves; b) aquellos que aunque presentan ideación delirante no experimentan alucinaciones y, c) aquellos que tienen antecedentes familiares de esquizofrenia y presentan un funcionamiento social disfuncional.

      Se estima que un 25% de los sujetos de riesgo habrá desencadenado la enfermedad a los seis meses, y un 35% lo habrá hecho un año después. El consumo de marihuana o la presencia de trastornos neurocognitivos puede aumentar la probabilidad de un deslizamiento hacia la esquizofrenia.

      A la fase premórbida, en la que pueden presentarse los síntomas tempranos de la enfermedad y que se desarrolla en silencio, le sucede una fase prodrómica, anterior a la aparición de un primer episodio.

      Ella se caracteriza por un cambio inquietante, lo más frecuentemente egodistónico, en el comportamiento y en las vivencias del paciente, que frecuentemente, son detectados por la familia. Un cuidado muy especial debe tenerse con la valoración de estos síntomas para evitar estigmatizaciones diagnósticas apresuradas por la inespecificidad de estos síntomas en período de adolescencia.

      Siendo el medio escolar uno de los atalayas más importante para detectar los signos de descompensación esquizofrénica, sería necesario que los docentes estén advertidos e instruidos acerca de las características prodrómicas de la enfermedad para facilitar su detección precoz. Esto, que permite una rápida intervención terapéutica, está estrechamente ligado, como bien se sabe, a una evolución posterior más o menos favorable.

      ¿Cuáles son los problemas éticos y metodológicos que plantean los programas terapéuticos que apuntan a los sujetos que presentan signos precoces de esquizofrenia?

      Si bien existe un consenso internacional bastante sólido entre los especialistas acerca de la conveniencia de tratar lo más precozmente posible un primer episodio psicótico, no es tan grande la unanimidad cuando se habla de tratar los estadios prodrómicos de la enfermedad. Esto último se debe a que en diversos trabajos se comunican hasta un 60% de falsos positivos, es decir, sujetos que presentan síntomas prodrómicos, identificados con los métodos actuales de detección, pero que no van a desarrollar la enfermedad. Además de un elevado porcentaje de falsos positivos también se discute la realidad del beneficio de los tratamientos y el riego de sus efectos secundarios así como el peligro de estigmatización ante el anuncio de un diagnóstico de esquizofrenia. Se desprende de ello el motivo por el que muchos especialistas aconsejan una posición expectante basada en el seguimiento por medio de entrevistas periódicas hasta constatar la tendencia evolutiva del sujeto. No obstante, los esfuerzos por tratar de obtener más datos de investigación de estos estadios de la enfermedad se considera de gran importancia futura, siempre que se mantengan dentro de ciertos límites de prudencia.

      En este sentido son interesantes las Recomendaciones dadas por los expertos de la Conferencia de Consenso realizada en Paris, y que mencionamos al principio: 1. El despistaje y tratamiento de poblaciones de pacientes que presentan prodromos que hacen sospechar el inicio de una esquizofrenia deben realizarse, solamente, en el marco de protocolos de investigación.
      2. En el marco de esa investigaciones se utilizarán solamente antipsicóticos atípicos.
      3. A fin de limitar todo riesgo de estigmatización, y teniendo en cuenta el alto número de falsos positivos, los servicios de consulta e investigación deben situarse en un lugar neutro (no institución psiquiátrica).
      4. La información que se le da a la familia y al paciente deberá tener en cuenta la validez de los tests de evaluación disponibles y la naturaleza probabilística del riesgo evaluado. Así como también, considerar los beneficios, pero también los riesgos, de las intervenciones preventivas y las consecuencias psicosociales posibles para el sujeto y su familia.

      En el Dossier que presentamos en este número de Vertex se ofrece una selección de artículos, de calificados autores del país y del extranjero que exploran diversos aspectos ligados a la posibilidad de pronosticar el riesgo y/o detectar los síntomas premonitorios de la aparición de la esquizofrenia.

      Juan Carlos Stagnaro