VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatría
  Volumen X— Nº37
Septiembre/Octubre/Noviembre 1999


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  • SUMARIO:
    • REVISTA DE EXPERIENCIAS CLÍNICAS Y NEUROCIENCIAS

      • Dossier: “OBSESIONES Y COMPULSIONES"

        • "Formas psicóticas del TOC",
          E. Toro Martínez.
        • "Trastornos de la conducta alimentaria y TOC",
          H. J. Bertera.
        • "Síndrome de Gilles de la Tourette: ¿Un trastorno neuropsiquiátrico con mecanismos fisiopatológicos comunes con el TOC?" ,
          G.J. Gómez Arévalo.
        • "PANDAS. Trastornos neuropsiquiátricos infantojuveniles como respuesta autoinmune a la infección por estreptococos",
          F.J. Triskier, C.M. Cocco.
        • "Tratamiento del TOC y otros trastornos asociados",
          F. Neziroglu.
        • "Tratamiento farmacológico del TOC resistente",
          R.L. Pérez Rivera.
        • "Investigación del espectro obsesivo-compulsivo". Entrevista a José Aníbal Yaryura Tobías,
          E. Leiderman y F. J. Triskier.





      • Introducción

        Coordinación Eduardo Leiderman y Fabián Triskier

        El presente Dossier está dedicado a las obsesiones y compulsiones, síntomas centrales de un trastorno mental que ha sido descrito con diversas denominaciones a lo largo de la historia de la psiquiatría: "escrupulosidad" (J. Taylor), "manía sin delirio" (P. Pinel), "enfermedad de la duda" (J. Falret), "delirio emotivo" (B. Morel), "onomatomanía" (J-M.Charcot, V. Magnan y J. Seglas), "personalidad anancástica" (K. Schneider), "neurosis obsesiva" (S. Freud), "psicastenia" (P. Janet), "Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)" (DSM-IV). Tal diversidad de denominaciones refleja fielmente las diferentes concepciones nosológicas que convivieron y conviven en la psiquiatría.

        En nuestro país se verifica, hace no más de una década, que la noción de TOC y la indicación de su tratamiento farmacológico con drogas inhibidoras de la recaptación de serotonina (ISRS), han sido adoptadas por muchos colegas con mayor frecuencia que en el pasado, en el que prevalecía la apelación diagnóstica de neurosis obsesiva con la consiguiente indicación de tratamiento psicoanalítico.

        Sin duda, la evidencia brindada por la supresión o atenuación de los síntomas en un importante número de pacientes afectados de TOC mediante la utilización de moléculas que actúan sobre la transmisión serotoninérgica ha producido un cambio en la concepción de esta patología.

        Sin embargo, esta nueva perspectiva introduce algunos interrogantes que creemos importante plantear.

        Uno de ellos se refiere a la correspondencia entre el concepto de neurosis obsesiva sostenido por el psicoanálisis (en sus diferentes líneas teóricas) y la categoría TOC del DSM-IV. No creemos equivocarnos al afirmar que para muchos profesionales las diferencias entre ambos son solamente de pertinencia nosográfica y que podrían superponerse totalmente. Dicha correspondencia (si es que puede realizarse) conduce a contemplar el diagnóstico de personalidad obsesiva como más cercano al concepto de neurosis obsesiva utilizado por el psicoanálisis. Este tipo de deslizamiento permitiría suponer erróneamente que el TOC necesariamente debería aparecer en alguien con rasgos obsesivos de personalidad, o que sería más esperable en un hombre que en una mujer, o la pertinencia de la medicación de rasgos obsesivos de la personalidad en contra de la evidencia aportada por numerosas investigaciones. Más allá de las dificultades epistemológicas, estas superposiciones requieren una discusión aún no realizada en nuestro medio, que no desdeñe la inclusión de datos empíricos locales.

        En este Dossier, intentaremos abordar diferentes tópicos relacionados con la noción de TOC.

        Si aceptamos que debemos la primera descripción del cuadro a J. Falret como "enfermedad de la duda", de 1866, no debemos olvidar que la misma se inscribe junto a la "hipocondría moral" como parte de su argumentación de oposición a las monomanías de Esquirol. Sendas descripciones serán ineludibles a la hora de buscar las fuentes sobre las que se construirán dos posiciones teóricas que se enfrentaron en la historia, así como también sus autores: la neurosis obsesiva de S. Freud y la psicastenia de P. Janet. Westphal fijará un hito al señalar, en 1877, un fenómeno singular que marcará la clínica: el carácter egodistónico de las ideas obsesivas dejando así establecida una diferencia esencial con los delirios.

        La semilla estaba echada, para que, ya como eje fundamental de su teoría, Freud describiera y propusiera la etiología de la "zwangeurose" –utilizando el vocablo "zwang", creado por R. von Krafft-Ebing para designar tanto a las obsesiones como a las compulsiones– pero que trascenderá en nuestro idioma subrayando sólo uno de esos síntomas bajo la apelación de neurosis obsesiva.

        Dicha perspectiva freudiana será una pieza fundamental en la explicación de los mecanismos de formación de síntomas de las neurosis en un período de la psiquiatría en el que según G. Lanteri Laura, predominó una nosografía basada en la oposición entre las estructuras psicóticas y neuróticas que –también según dicho autor– perdió hegemonía hacia fines de la década del ’70. Como es bien conocido, dicha oposición con carácter de exclusión comienza a ser abandonada en el DSM III y desaparece completamentemente de dicho Manual en su última versión (DSM IV).

        De las particulares relaciones entre el TOC y las psicosis se ocupa, en su artículo de este Dossier, E. Toro Martínez.

        En los últimos años aparece en aumento la referencia al "espectro obsesivo-compulsivo", como puede evidenciarse prestando atención a la creciente aparición del concepto en la bibliografía o en reuniones científicas como fue la "Tercera Conferencia Internacional sobre el Trastorno obsesivo-compulsivo", celebrada en Madeira, Portugal, en septiembre del año pasado. Los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo se superponen con el TOC en términos de síntomas clínicos, transmisión hereditaria, edad de comienzo, evolución y, principalmente, respuesta farmacológica selectiva. Esta superposición, si bien es un nuevo lugar desde donde observar un cierto número de patologías, no confirma aún una relación definitiva entre ellas. La probabilidad de la existencia de dicho espectro también toca una de las más grandes controversias de la psiquiatría clínica: la distinción entre lo dimensional y lo categorial. Resulta tentador erigir una nueva nosografía basada en la respuesta a un determinado grupo farmacológico, pero ello puede ser sumamente engañoso, dado que los fármacos pueden tener diversos efectos en distintas áreas cerebrales.

        Los trastornos de la alimentación son una de las patologías que conforman ese espectro y que presentan una gran comorbilidad con el TOC. De las relaciones entre TOC y Trastornos de la alimentación trata el artículo de H. J. Bertera que puede leerse a continuación.

        Cada vez aparece mayor evidencia en la literatura científica acerca de la transmisibilidad genética de ciertos TOCs, así como la de su asociación con otras patologías de posible orígen genético, como el trastorno de Gilles de la Tourette. Sin embargo, también es destacable la evidencia tendiente a considerar al TOC como una patología con una heterogeneidad etiológica, en la que participarían diferentes factores, genéticos y ambientales. La acción bacteriana, mediada por mecanismos inmunológicos, demostrada en algunos casos de inicio en la infancia o la adolescencia por importantes grupos de investigación norteamericanos es abordada por F. Triskier y C. M. Cocco en su artículo.

        Gracias a los actuales avances en la imageología y en la bioquímica cerebrales, se han podido formalizar diversas hipótesis acerca de la fisiopatología del TOC y de los trastornos relacionados con él. La hipótesis de una alteración mórbida de los ganglios basales se ha tornado imprescindible para explicar la sintomatología de estos fenómenos desde un nivel neural.

        El artículo de G. J. Gómez Arévalo incursiona en el esclarecimiento del rol que juegan los ganglios basales en la fisiopatología del TOC y del Síndrome de Gilles de la Tourette.

        El enfoque psicoterapéutico ha recibido un aporte particular a partir de la aplicación de las terapias cognitivas y comportamentales. F. Neziroglu nos introduce con su artículo en las técnicas e indicaciones de los mismos.

        La relativa popularidad que ha tenido el tratamiento farmacológico del TOC en esta década permite que se comience a prestar atención al importante número de enfermos que no se benefician con el mismo y que por ello han sido encuadrados en la designación de pacientes "resistentes". El artículo de R. L. Pérez Rivera trata de aclarar ciertas pautas terapéuticas a seguir en estos casos.

        Por último J. A. Yaryura Tobías, responde a preguntas de gran actualidad en la entrevista que cierra el presente Dossier.

        No cabe duda de lo polémico del tema. Pero creemos fundamental insistir en que cierto sectarismo teórico debe dejar paso a un pragmatismo terapéutico que permita finalmente dar un tratamiento eficaz y una mejor calidad de vida a los pacientes afectados de este frecuente, aunque "oculto"–si se tiene en cuenta la frecuencia de su detección diagnóstica– mal.