VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatría
  Volumen X— Nº36
Junio/Julio/Agosto 1999


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  • SUMARIO:
    • Dossier: “REHABILITACION Y REINSERCION SOCIAL EN SALUD MENTAL. Perspectivas internacionales"

      • "Introducción",
        P. Gabay.
      • "Enfermedad y discriminación: enfrentando las dos causas de la discapacidad psiquiátrica",
        P. Corrigan.
      • "Recursos residenciales protegidos en Quebec" ,
        D. Robitaille et al.
      • "La evolución de las políticas de desinstitucionalización en Quebec",
        I. Leconte.
      • "Salud mental y rehabilitación: la dinámica de diversificación y homogeinización de organizaciones, discursos y prácticas",
        L. Rodríguez del Barrio.
      • "La rehabilitación psicosocial en psiquiatría", entrevista a G. Vidón,
        por D. Wintrebert.
      • "Una propuesta en Noruega",
        J. O. Johannessen.
      • "Una aproximación a la evaluación aplicada al sector de Salud Mental",
        A. Schweiger.





    • Introducción

      Coordinación e Introducción Pablo M. Gabay

      Poco se logrará de aquellos de quienes poco se espera. F N Watts & DH Bennett, 1983.

      E1 tratamiento y la rehabilitación de los pacientes con patología mental en el seno de la comunidad no son patrimonio del siglo XX(12). En la cultura griega el alienado era una especie de renegado; se tenía la idea de polución, por la cual se consideraba al enfermo mental contaminado y con posibilidad de contaminar a otros y, así, la enfermedad mental provocaba vergüenza y humillación en el paciente y su familia(23). Por ello utilizaban rituales de reincorporación a la comunidad: la catarsis(16) y las Korybantes (grupo que se reunía regularmente para una danza curativa y una ceremonia de trance)(23).

      En la Edad Media, los individuos que presentaban síntomas psicóticos podían vagar por su aldea y se los aceptaba como miembros naturales de la comunidad o permanecían en su casa al cuidado de su familia extendida o de sus vecinos. Sólo los inmanejables eran llevados a cárceles y mazmorras de por vida(25). K. Leonhard menciona el documento más antiguo que se posee sobre el tratamiento de los alienados por el trabajo(21): las reglas dictadas por don Miguel de Escartín, obispo de Lérida (1723), Por encargo de Felipe IV, "(...) porque entendemos que hay mucha necesidad de que se tenga particular cuidado en la curación de los locos y, siendo enfermos como los demás, es justo de que se apliquen los remedios necesarios".

      Los cambios efectivos en el tratamiento psiquiátrico comenzaron luego de la Revolución Francesa, cuando Philippe Pinel, considerado el fundador de la psiquiatría(16; 20), liberó a los alienados encadenados y transformó a los asilos en sitios más dignos, instituyendo el tratamiento moral, basamento de la rehabilitación pues reconocía el valor terapéutico de tener una actividad estructurada(1; 2; 6; 9; 16; 21). También fueron obras de Pinel el inicio de la enseñanza diferencial por Jean Itard y la creación de la primera escuela de rehabilitación para retrasados mentales en La Salpetriere(6; 16).

      Este tratamiento moral –incluyendo los conceptos de non-restraint y de medio ambiente del paciente– es un concepto de tratamiento total que refleja los cambios del punto de vista de la sociedad sobre la enfermedad mental. William Tuke en Gran Bretaña, Fricke en Alemania y Benjamin Rush en EE.UU. tomaron estas ideas para la asistencia y rehabilitación de los alienados(1; 5; 20; 25).

      Esto llevó, durante el siglo XIX, a intentos de reintegración del paciente a la vida social. En Alemania, con Wilhem Griesinger, resurgió la idea de que los pacientes debían ser cuidados en sus comunidades. Griesinger también diferenció dos tipos de pacientes incurables: los que no podían vivir sino en asilos y los que, pese a sus síntomas, podían vivir en la comunidad, con internaciones breves durante las crisis. También opinaba que la familia debía dar su apoyo al enfermo y este debía reintegrarse a la misma(25).

      Paralelamente, y en la vereda opuesta, la psiquiatría tomó el término "crónico" de la clínica médica v colocó sus concepciones en el molde de las patología s neurológicas siguiendo el modelo de pensamiento científico naturalista. El encierro de los pacientes en los asilos confirmó su marginalidad, ocasionada por su doble pérdida: de la razón y de la capacidad productiva(8).

      En el siglo XX la rehabilitación psiquiátrica comenzó asociada con la rehabilitación física. El énfasis inicial se hacía sobre el funcionamiento vocacional Y se centraba en los discapacitados físicos. Así, el impulso dado a la rehabilitación física luego de las dos guerras mundiales, con intentos de modificar y contrarrestar la discapacidad perfeccionando otras aptitudes, propició el interés en las necesidades del paciente en todas las áreas de su vida(4; 7; 16; 26). La moderna rehabilitación de las enfermedades mentales terminó de concretarse en la década de 1950 "con tina verdadera revolución en el campo de la psiquiatría, que no ha sido sólo farmacológica sino también social(8): la aparición del primer neuroléptico (clorpromazina) y el desarrollo de los psicofármacos, que llevaron a hacer casi desaparecer la agitación y la peligrosidad de los enfermos, hicieron que los pacientes fueran más capaces de ocuparse de sí mismos y permitieron restituir las redes de pertenencia social esenciales a la humanidad de los seres humanos(8; 26)".

      Gracias a ellos se reactualizaron el concepto de externación precoz y el valor de la rehabilitación laboral, que contrarresta la pérdida del autovalimiento y de la autonomía. También se popularizaron terapéuticas más movilizadoras, creándose terapias grupales, el psicodrama y la psicología social, el psicoanálisis con orientación sociológica y culturalista (E. Fromm, K. Horney, H.S Sullivan, en EE.UU.), las comunidades terapéuticas de Maxwell Jones (en Gran Bretaña) y otras técnicas institucionales en Francia (Sivadon, Tosquelles y Daumezon)(21).

      El movimiento de Salud Mental comunitaria de la década de 1950 Y comienzos de la de 1960 trajo un concepto básico nuevo: las personas con tina enfermedad importante deben ser ayudadas a mantenerse en la comunidad de la mejor forma posible. Esto trajo como necesidad concomitante la reubicación de los pacientes y resaltó la importancia de la adaptación mutua de los individuos discapacitados y los sanos, dentro y fuera de la familia(4; 7).

      Como consecuencia se abrieron centros comunitarios y enfermos y no profesionales instalaron clubes de autoayuda psicosocial. Los primeros fueron la Fountain House en Nueva York y la Horizon House en Filadelfia. A partir de ellos nacieron centros de rehabilitación psicosocial(17). Estos nuevos enroques limitaron la importancia del hospital-asilo.

      La legislación promovida por J. F. Kennedy en el Congreso de EE.UU. propició el desarrollo de la psiquiatría comunitaria, con el acento en los aspectos epidemiológicos y sanitarios. G. Caplan, en su libro 'Principios de psiquiatría preventiva", desarrolló el concepto de los tres niveles de prevención, incluyendo a la rehabilitación en el terciario(17; 21).

      Concomitantemente se dio valor al adiestramiento ocupacional. Se intentaba adaptar al paciente, con sus capacidades e incapacidades, al mundo real. Los programas de trabajo industrial demostraron la posibilidad de dar empleo a los enfermos mentales y se efectuaron programas para la inserción laboral. Se puso énfasis en tratar a los pacientes cerca de sus familias y de sus marcos laborales (National Institute of Health, EE.UU., 1977)(17).

      La experiencia italiana (1978) fue exitosa cuando se hizo gradualmente y se desarrollaron simultáneamente servicios comunitarios y hospitalarios(7). En el caso de Venecia, luego del cierre de los asilos, el 62% de los pacientes volvió a vivir con sus familias, a una vivienda propia o a una residencia comunitaria con otros ex-pacientes(11).

      La discapacidad psiquiátrica representa 2/5 del total de la discapacidad mundial global, según la O.M.S., y afecta, especialmente, a gente joven(22). Tal como afirman Freedrnan et al.(12): ""Muchos pacientes esquizofrénicos crónicos son rehospitalizados más como resultado de sus capacidades sociales y vocacionales inadecuadas que a causa de su psicopatología. A mentido se encuentran con problemas para obtener un empleo y, una vez conseguido, experimentan problemas para llevar a cabo adecuadamente su labor debido a sus pobres habilidades vocacionales y sociales y a la falta de motivación. Para estay personas, los esfuerzos de rehabilitación tienen especial importancia. Así, para el trabajo de rehabilitación la capacidad remanente es más importante que el diagnóstico psiquiátrico. La calidad de vida que logre el sujeto dependerá más del trastorno cognitivo Y de la sintomatología negativa de la enfermedad que de la positiva.

      La llamada desmanicomialización significa rehabilitar y resocializar a los pacientes de manera que puedan reintegrarse a su comunidad y que dicha comunidad pueda contenerlos, tolerando y acompañando las limitaciones que ellos presentan. Es posible observar, a lo largo de la historia de la humanidad, la presencia del estigma desde el origen griego de la palabra hasta su influencia actual sobre la reinserción social de los pacientes. En general, en los medios de comunicación masiva, los enfermos mentales son presentados como peligrosos y, además, se remarca cuando los sujetos peligrosos son también enfermos mentales, relacionando ambos hechos; de esta manera se mantiene un antiquísimo prejuicio acerca de la enfermedad mental(10). La 'enfermedad mental' es una de las situaciones más altamente rechazadas, (agrupándosela con la adicción a drogas, la prostitución y el estado de ex-convicto) tanto por el público en general como por los mismos pacientes y sus familiares; las actitudes negativas de los pacientes con su propia enfermedad afectan seriamente su vida: sus creencias personales de devaluación y discriminación hacia los enfermos mentales se convierten en una expectativa personal de rechazo y adoptan estrategias de evitación. De este modo, su red de sostén se reduce casi exclusivamente a su grupo convivente(18).

      Acorde con estos prejuicios, la idea popular generalizada es que los manicomios son instituciones en las que se abandona a los pacientes psiquiátricos, privándolos de estímulos positivos y limitándose a proveerles medicación que los deje relativamente tranquilos mientras vagan con la mirada perdida. Si bien esto no responde a la realidad actual, aún no se ve representado en el imaginario popular ni en el de muchos profesionales que, desconociendo los cambios operados en los asilos, forman a la opinión pública. Esto implica que el trabajo de rehabilitación no debe enfocarse únicamente sobre los pacientes sino también sobre la comunidad(10).

      En el otro extremo, hay quien parece pensar que "desmanicomializar" es cerrar los hospitales psiquiátricos y obligar a los pacientes a sobrevivir como puedan en la comunidad. El verdadero problema de la externación es que, muchas veces, el deterioro Provocado por la enfermedad no les permite a los pacientes la vida en la comunidad;

      en otros casos, no tienen a dónde ir ni familiares a los que recurrir, pues sus lazos sociales se han roto, han perdido su lugar en la comunidad y no pueden procurarse uno nuevo per se. Los enfermos mentales graves presentan una discapacidad neuropsíco lógica que les impide vivir por sus propios medios sin una rehabilitación previa que acentúe sus capacidades remanentes y compense sus dificultades. Para ellos son de enorme importancia las instituciones intermedias, que les permiten ir adquiriendo las destrezas necesarias para ser autoválidos en una comunidad que los estigmatiza y los margina.

      Aún llevándola a cabo y logrando mejorías importantes,, sus problemas mentales serán incurables y dejarán secuelas; muchos no lograrán reinsertarse nunca a causa de sus discapacidades. El triste espectáculo de los homeless en los EE.UU., un gran porcentaje de los cuales está formado por ex-pacientes de hospitales psiquiátricos, es una clara muestra de que ciertas actitudes., tomadas en forma aislada y sin un contexto que las sostenga, conducen al fracaso de las mejores intenciones. 'La libertad que poseen es la de vivir y morír en la miseria total y en la soledad más absoluta"(24).

      En palabras de J. A. Talbott, Presidente de la American Psychiatric Association: "La desinstitucionalización no fue un desastre universal –para muchos fue humano y exitoso–. Pero cualquier programa que perjudica a una cantidad significativa [de individuos], aún ayudando a otros, debe proveer una red de seguridad para aquellos para los cuales no es exitoso. Como sociedad que se preocupa, no podemos hacer menos. [...] No será una tarea fácil, pero es una tarea esencial(24)".

      Los programas de rehabilitación facilitan a los pacientes la transición hacia la externación, evitan su aislamiento, les ayudan a preservar su inserción familiar, social y comunitaria y aseguran la continuidad de los tratamientos, contribuyendo a evitar las reinternaciones, recaídas y empeoramientos a que conduce la tan frecuente suspensión de aquellos. Todo ello disminuye los costos de salud, tanto para los estados como las familias, y permite lograr la reinserción social del paciente con autogestión (prevención terciaria), dentro de las posibilidades de cada individuo en particular.

      "La controversia sobre los hospitales [psiquiátricos] del Estado no ha muerto (…), los expertos aprecian aún su valor para los pacientes, su pertenencia al seno del sistema más grande de cuidados y su viabilidad en general (...). Continúan ocupando, en general, como resultado de su multifuncionalidad, un lugar crítico en los sistemas de cuidados. Se deben llevar a cabo renovados esfuerzos para integrarlos como socios completos dentro de aquellos sistemas [comunitarios](3)".

      Todos estos temas se encuentran en discusión en nuestro país hoy en día. Para poder comenzar a ofrecer un panorama de la situación de la rehabilitación y reinserción social de los pacientes en otros países que ya llevan camino recorrido es que hemos convocado para este Dossier a especialistas con muchos años de trabajo en estos temas. Por razones de oportunidad y similitudes culturales entre ellos, hemos seleccionado autores de EE.UU., Canadá y Francia; con la intención, en próximas ediciones, hacer lo propio respecto de otras importantes iniciativas como las de Italia, España, Holanda y algunos países de América Latina.

      Volviendo a esta entrega, cabe hacer algunos comentarios. El Dr. Corrigan resalta la importancia de la discriminación como generadora de patología en los individuos; el Lic. Lecomte muestra la evolución de los servicios de Salud Mental en Montreal y los Dres. Robitaille, Lesage y Morissette relatan como funciona el sistema de trabajo que utilizan en esa misma ciudad. Por su parte, Lourdes Rodríguez del Barrio nos ilustra sobre las dificultades a vencer para efectivizar la rehabilitación de pacientes en Salud Mental.

      Los aspectos económicos de esta problemática también tienen gran peso. Con los tratamientos tradicionales, luego de la primer descompensación, los esquizofrénicos pasan del 15 al 20% del tiempo de vida que les queda internados(15). Esto provoca grandes costos a los sistemas de salud. En Madrid, los trastornos mentales consumen el 20% del costo de tratamientos ambulatorios y el 74% de las internaciones psiquiátricas anuales está compuesto por reinternaciones (síndrome de la puerta giratoria)(5). En Alemania Occidental, el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos representó en 1990 un gasto de 7.000.000.000 de dólares al año(15); en los, Estados Unidos insumió 32.000.000.000 de dólares en el mismo año, representando el 22% de los costos totales en salud mental y el 2,5% del costo total de salud de ese año(14). Por ello, el Lic. Schweiger nos da su visión desde el punto de vista de los economistas. La discusión no está cerrada sino que recién comienza. Es deseable que los interlocutores encuentren puntos de coincidencia que permitan un rápido avance en la dilucidación de estos temas, por el bien de los pacientes y de la comunidad toda.