VERTEX - Revista Argentina de Psiquiatría
  Volumen X— Nº35
Marzo/Abril/Mayo 1999


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  • SUMARIO:
    • Dossier: “LAS CASAS DE LOS LOCOS — Transformaciones de las instituciones psiquiátricas"

      • "Procedimientos innovadores en la gestión administrativo-financiera en el Hospital "Dr. A. Korn" de M. Romero. Fundamentos, programas y resultados",
        E. Melía, P.R. Gargoloff, A. Cattáneo.
      • "Cinco años de lucha por la transformación institucional (1993-1998)",
        J.L. Pellegrini.
      • "Daño psicopatológico en pacientes hospitalizados en un Hospital General" ,
        G. Bauducco, et al.
      • "Estudio retrospectivo de una unidad de desintoxicación de la Provincia de Buenos Aires",
        E. Toro Martínez, M.A. Focci, R. Baistrocchi.
      • "Una utopía posible. La transformación institucional en el Hospital Neuropsiquiátrico "Liniers", Provincia de Entre Ríos",
        L. A. Ellerman, A. Ruiz, P. Solz, R.D. Aguirre.
      • Entrevistas,
        A. Goldchluck, M. Nemirovsky y G. Williams.





    • Introducción

      Este Dossier de Vertex está dedicado al tema de las Instituciones Públicas de Asistencia: las transformaciones que en ellas se producen; los problemas de financiamiento que presentan; los resultados que ofrecen con los nuevos dispositivos acordes con las demandas actuales de atención; los testimonios que aportan quienes están a cargo de la tarea de dirigirlas. De hecho, a ellas concurren una crecida cantidad de ciudadanos a buscar asistencia. A los usuarios habituales del sistema se les suman otros nuevos: aquellos que por la pérdida o precarización de sus trabajos carecen de otra protección médica. Superadas las trabas burocráticas con las que suelen recibirlos, cuando ellos encuentran sus tratamientos tienen un aceptable grado de satisfacción con la asistencia que allí le es brindada. Incluso una porción de ciudadanos prefiere esta forma de asistencia sobre cualquier otra a la que podría tener acceso. Es decir que, independientemente del grado de malestar que habitualmente exhiben los profesionales que allí se desempeñan y los funcionarios que se ocupan de ellas, de las apasionadas polémicas que su existencia despierta, es un hecho cierto que nuestras Instituciones siguen cumpliendo su función de brindar una asistencia bien calificada por sus usuarios. Tradicionalmente, cuando se plantea este tema, se lo asocia al par Institucionalización – Desinstitucionalización. Pueden verse precisamente en este Dossier los trabajos de Pellegrini en la provincia de San Luis y el trabajo de L. A. Ellerman y col. en la provincia de Entre Ríos dando cuenta de procesos transformadores que atravesaron con éxito el paso de instituciones asilares a instituciones asistenciales. En la misma línea, hay que destacar la notable reforma psiquiátrica liderada por H. Cohen en la provincia de Río Negro, la cual constituye una experiencia global que al ser efectivamente concretada permite un estudio cierto, tanto de los resultados beneficiosos logrados, como de los problemas que su puesta en práctica genera. Sin embargo, a juicio de quien escribe estas líneas, esta tesis (institución asilar) y esta antítesis (desinstitucionalización) requieren una nueva síntesis. La desinstitucionalización (véase J. C. Stagnaro, Vertex, Rev. Arg. de Psiq. 1993, IV. pp. 265-266) constituyó un movimiento de renovación de las asistencias de las patologías psiquiátricas crónicas en abierto antagonismo con los efectos oprobiosos de la institución asilar. En gran medida, es necesario mencionarlo, este movimiento fue posible por la conjunción de posiciones ideológicas, nuevos recursos técnicos (básicamente los psicofármacos) y necesidades de tipo económico. Requiere para una puesta en práctica seria, de recursos adicionales a la tradicional institución psiquiátrica (hostales, casas de medio camino, atención domiciliaria, equipos de rehabilitación), los que deben tomar como objeto el mantenimiento de los programas de tratamiento y la asistencia de la discapacidad que produce la enfermedad mental. Nótese que en el aspecto ideológico hemos tenido una clara evolución en nuestro país. Léanse las encuestas hechas para este Dossier a los Directores de Hospitales y adviértase que son ellos quienes más reclaman por instituciones intermedias que alivien el doble peso que deben cargar las grandes instituciones psiquiátricas: el terapéutico y el social. Pero esta evolución ideológica no se ha acompañado hasta el momento –salvo en experiencias aisladas– por la puesta en funcionamiento de dichas instituciones intermedias. Sin embargo, quedarse fijado al par institución asilar-desinstitucionalización implica hoy una reducción de los problemas complejos de nuestro campo. Entre otras cosas porque reduce las cuestiones a las estrategias de tratamiento de las psicosis crónicas deficitarias y, por lo tanto, deja de lado en su consideración el resto de los problemas clínicos que nuestras instituciones afrontan hoy. Así como la desinstitucionalización fue la bandera de los años sesenta, el organizar y brindar calificados servicios en Salud Mental, que respondan a las diversas demandas asistenciales de los ciudadanos, se constituye como la módica bandera de nuestra contemporaneidad. Este pasaje queda bien ilustrado por el trabajo de J. Pellegrini: la superación del asilo dio lugar a la creación de nuevos Servicios. Nuestra sociedad ha hecho de la demanda a la intervención clínica un hábito. No se puede decir que la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales haya aumentado; sí, en cambio, han aumentado las consultas. Esto produce un mayor requerimiento de financiamiento y un mejor entrenamiento en la administración de los recursos. Esto está aludido en los testimonios de los Directores de Hospitales y es el tema del trabajo de P. Gargoloff, E. Melía y A. Cattáneo. Las demandas a la intervención clínica psiquiátrica no sólo provienen del paciente o de su grupo familiar, sino de otros estamentos de la sociedad, como la Escuela y la Justicia. Precisamente, las relaciones entre la Justicia y la Psiquiatría fueron y son conflictivas. Por ello mismo abren a la consideración temas de interés. Piénsese conceptualmente el friccionado anecdotario al que dan lugar los trastornos de la conducta social: el Juez enviando a los sujetos que encarnan ese problema al Hospital Psiquiátrico para la curación de los comportamientos anómalos y el clínico solicitando intervención disciplinaria de la Policía o del Juez. En otros casos, la demanda parte de los médicos clínicos, lo que constituye el campo de las interconsultas. Podrá leerse al respecto en este Dossier los resultados encontrados en el Hospital San Roque de Córdoba sobre la incidencia de daño psicopatológico en pacientes internados por diversas patologías clínicas. En nuestro medio circula con notoria facilidad la idea de que estamos en presencia de nuevas patologías. Quizás el final de la centuria que forma parte de nuestra contemporaneidad nos predispone espiritualmente para comulgar con esa idea antes de estudiar metodológicamente la patoplastia cierta de las enfermedades mentales. Podemos estar rápidamente de acuerdo en que han cambiado –y lo siguen haciendo con un ritmo preestablecidamente periódico– nuestros sistemas clasificatorios, los que han elegido prevalentemente un valor operativo. Somos contemporáneos del intento de eliminar categorías clínicas consagradas como histeria o neurosis, en tanto ellas no pueden ser definidas con precisión. Probablemente, esa eliminación de nuestro sistema simbólico nos retorne de diversas maneras en la realidad de la fenomenología clínica y afecte nuestra posibilidad de interpretarla. Puede ser, en suma, que nuestros valiosos sistemas clasificatorios afecten nuestro juicio y nuestro sentido clínico. Pero, no hay evidencia de que alrededor nuestro hayan nacido nuevas patologías. Esa falta de evidencia podría estimular investigaciones que encaren el tema de la influencia modeladora de lo social (cambiante por definición) sobre las presentaciones del sufrimiento psíquico. Lo que sí resulta evidente y que ha cambiado el mapa de la clínica es la difusión de las drogas de abuso en nuestra sociedad. Hoy en día, tanto las patologías de adicción como los trastornos duales constituyen una demanda dramática sobre nuestras Instituciones y las obliga a la creación de dispositivos apropiados para su tratamiento. En este Dossier, el trabajo de E. Toro Martínez, M. A. Focci y R. Baistrocchi da cuenta de ello. Un Dossier como este tiene un adicional valor histórico. Servirá a la posteridad, si ella se interesa, por conocer datos sobre el estado de las Instituciones Psiquiátricas en la Argentina a fines del siglo. ¿Debemos dejar registrado para ellas un común denominador o debemos dejar indicado que es necesario remitirse a cada una de ellas y reconocer sus diferencias? ¿Debemos guiarnos por ese coro de fondo, quejoso y molesto, que se escucha por los pasillos de nuestras Instituciones o hacerlo por la satisfacción que suelen encontrar nuestros usuarios? ¿Será que ese coro lo entonan precisamente aquellos que ocultan su inoperancia con música? ¿Será que nuestros usuarios se conforman con muy poco? Tomar partido por alguna de estas alternativas requeriría una investigación seria sobre nuestras Instituciones. A falta de ello, permítaseme apelar al más literario "pinta tu aldea y pintarás el mundo". Intentaré, entonces, desde la premisa de considerar lo asistencial y lo docente como los objetivos prioritarios de una Institución, pintar lo que en mi aldea afecta el cumplimiento de esos objetivos.
      • La distribución de las horas profesionales no se adecua a esas metas, de modo tal que un porcentaje exagerado de ellas está destinada a tareas administrativas y burocráticas de escaso rédito. Los intentos y aun las indicaciones destinadas a modificar esto, chocan con privilegios adquiridos que los profesionales defendemos corporativamente.
      • Correlativo de ello es que una buena parte de la tarea asistencial esta a cargo de personal ad honorem. Su transitoriedad dificulta el sedimento de la experiencia clínica. Esto se expresa en algo típico de nuestras Instituciones que es un eterno volver a empezar, de modo tal que cada vez que se inicia un proyecto siempre se tiene la ilusoria sensación de la absoluta novedad.
      • La falta de incorporación de nuevos profesionales a través de concursos abiertos capaces de seleccionar a los mejores. La consecuencia es la ausencia de una esperable renovación y que los profesionales se van convirtiendo en una población envejecida, rígida y sobreadaptada viciosamente a una Institución de la cual extrae diversas ventajas. Toda Institución tiene que poseer mecanismos de homeostasis, autoconservación y autoperpetuación para seguir teniendo una identidad en su función. Sin embargo, cuando estos mecanismos pierden plasticidad, se pierde también la necesaria capacidad de actualización y modificación.
      • Ejemplo mayor de la falta de renovación es la pérdida que implica la despedida anual de los profesionales residentes a los que se dedicó tiempo de formación, lo que luego no es aprovechado.
      • La falta de un programa de formación continua que determina una jerarquización basada en razones burocráticas.
      • La escasez de iniciativas de investigación y la imposibilidad de inversión en avances tecnológicos lo cual repercute sobre la desactualización en la capacitación.
      • La falta de una imparcial auditoría y control de los desempeños y rendimientos. Si el lector que trabaja en un Institución ve que estas falencias se aplican a la suya querrá decir que lo aquí enunciado se acerca a una generalización. Podrá cada uno, incluso, ilustrar estas apreciaciones con el pintoresco anecdotario que hace tan particulares a nuestras Instituciones. En ese caso tendremos un panorama de nuestros problemas actuales. Los cuales, como sucedió con tantos otros del pasado, de una manera gradual o de una manera brusca tendrán que ser resueltos.

      Aníbal Goldchluk
      Jefe de Consultorios Externos, Hosp. "J. T. Borda", Buenos Aires