Nº135 - Volumen XXVIII
Septiembre/Octubre 2017
Dossier: "Recuperación, un concepto de frontera (Parte I) Perspectivas internacionales".
Coordinación: Martín Agrest, Paula Garber Epstein, Norma Geffner
El estudio de la recuperación, su conceptualización y consideración para las prácticas en el campo de la salud mental, pese a su significativo desarrollo a nivel mundial, están pendientes en Argentina y, en buena medida, también en el resto de América Latina. La primera reacción local al escuchar sobre este concepto es que se trata de "algo ya conocido, lo que siempre se hizo", "perteneciente al campo de las adicciones", "la manera 'políticamente correcta' de hablar de la rehabilitación", "una moda", "una forma más del imperialismo", "una cuestión voluntarista que no contempla lo inconsciente", "el desconocimiento de la psicopatología", o "la pérdida del pensamiento clínico".

VERTEX presenta un dossier doble sobre el tema mediante el cual se propone analizar, por un lado, las perspectivas internacionales y, por otro, los incipientes desarrollos latinoamericanos. Una primera parte se dedica a analizar qué es lo novedoso que introduce el concepto de recuperación, su parentesco y sus diferencias con la rehabilitación, su conexión con el protestantismo en tanto cultura en donde se desarrolló, su conexión con los enfoques basados en derechos (por ejemplo, de ser parte de la sociedad, de tener un trabajo digno, de poder formar una familia, trabajar y auto-realizarse aun si persistiese una enfermedad) y, finalmente, ejemplos de prácticas basadas en los principios de la recuperación. Una segunda parte, en el próximo número de la revista, a partir de experiencias y teorizaciones concretas, se ocupará de las posibilidades de utilizar este concepto en la cultura hispanoamericana para pensar las prácticas en el terreno de la Salud Mental.

Las conceptualizaciones de la recuperación se desarrollan al calor de la vida en la comunidad de personas con trastornos mentales severos, lo cual marca una diferencia importante con otras conceptualizaciones que se basaron en la observación sistemática y aguda de personas durante su internación. Los defensores de la recuperación y la inclusión suelen mirar con incredulidad las afirmaciones pesimistas de quienes han elaborado sus ideas y han basado sus prácticas en los centros de internación. Una incredulidad similar presentan estos últimos frente a propuestas optimistas, empoderantes o defensoras "a ultranza" de la autodeterminación. Luego de que estos profesionales hubieran observado los estragos en las vidas de personas, que "en su autodeterminación" no recibieron tratamiento o los abandonaron, o que hubieran observado la complejidad inherente a ciertos procesos de externación, es difícil convencerlos de que vale la pena considerar cuanto tengan para decir acerca de estas mismas personas los defensores de un modelo orientado por la recuperación. Gran cantidad de relatos o testimonios de recuperación y estudios de inclusión social son contra-intuitivos para quienes trabajan en determinados contextos con aquellas personas de evolución tórpida o de franco deterioro. La "ilusión del clínico"(1), que nos lleva a suponer que todos los pacientes son como quienes vemos con mayor frecuencia, podría valer tanto para las visiones pesimistas que predominaron por décadas, como para optimismos ingenuos que tienden a desconocer o sub-registrar otras formas de vida más arrasadas por la enfermedad mental. Esta misma ilusión nos ha llevado a suponer que las personas con psicosis casi inexorablemente empeoran con el tiempo, sin registrar la existencia de otras trayectorias posibles ni la responsabilidad que cabe a los profesionales y a las personas con trastornos mentales en la exploración y creación de mejores alternativas en sus vidas.

En los países del hemisferio norte (a los que cabe sumarle Australia y Nueva Zelanda), el concepto de recuperación se difundió de la mano del movimiento de usuarios, con significativa autonomía respecto de los profesionales y relativo énfasis en los derechos, y fue incorporado por los sistemas de salud/salud mental como herramienta fundamental para transformar las prácticas. En cambio, en América Latina ha sido decisivo el aporte de profesionales -y también de algunos usuarios- comprometidos muy especialmente (y algunos casi exclusivamente) con la defensa de derechos humanos. Algo diferencial de este incipiente movimiento guiado por la recuperación en América Latina es su aún mayor aproximación al campo de los derechos humanos respecto de estos mismos movimientos en otras regiones del mundo. Las transformaciones de los servicios de salud mental en esta región no responden a una orientación hacia la recuperación y es todavía incierta la posibilidad de que lo vayan a hacer en el futuro.

Por otra parte, la cultura sajona se ha caracterizado por el privilegio de metas individuales por sobre las grupales o comunitarias, algo que el concepto de recuperación enfatiza con claridad (2). El individualismo, tan emparentado con el protestantismo y con el capitalismo, queda contrapuesto a valores sostenidos por la cultura latina referidos a los esfuerzos y productos colectivos. En este sentido, podríamos hallar aquí un nuevo desafío para pensar la conceptualización de la recuperación en nuestra cultura (3), asunto que será abordado con mayor profundidad en la segunda parte de este dossier.

Asimismo, el desarrollo en América Latina de una psiquiatría fuertemente influenciada por el psicoanálisis, especialmente en Brasil y Argentina, hace prever que la voz de los usuarios y algunas otras de las propuestas centrales del modelo de la recuperación podrían no ser una verdadera innovación para la región. En una cultura en donde escuchar al paciente, suponerle un saber y asumir una perspectiva de valorización de la subjetividad han estado tan presentes podría ser menos novedoso el concepto de recuperación y, también, menos importante su estudio y consideración. Sin embargo, resta determinar hasta qué punto los principios de la recuperación (por ejemplo, aquellos que promueven el empoderamiento de los usuarios, el centrarse en la persona, la auto-dirección, el "hablar y hacer con" en vez de "hablar de" la persona o el entendimiento de que gran parte del trabajo es en la comunidad) se superponen o, por el contrario, contrastan con la escucha analítica que ha sido tan valorada por la psiquiatría vernácula. Esperamos que la lectura de este dossier ayude a avanzar con este interrogante y a poder hacerse nuevas preguntas al respecto.

La recuperación, como todo concepto, visibiliza ciertas problemáticas y hace más opacas otras. Es difícil sostener que, gracias a esta elaboración o con su guía, se resolverán los padecimientos mentales o nos acercaremos a una cura de los trastornos mentales, algo que probablemente no haya concepto -ni enfoque- que vaya a poder lograrlo aisladamente. En todo caso, la recuperación invita a complementar el pensamiento clínico y la psicopatología con otras conceptuaciones que los trascienden, a relativizar afirmaciones asertivas acerca de los síntomas de padecimiento mental y a ponerlas en contexto, a considerar la importancia de una vida plena a pesar de los síntomas, explorar formas de auto-manejo de estos síntomas, ayudar a la persona a ser parte de la comunidad y, también, ampliar los límites de aceptación de esta comunidad. Acaso la recuperación enseña que determinados comportamientos clásicamente atribuidos a la patología podrían ser también, o en cambio, parte de procesos de "cronificación" y no necesariamente parte de la condición de tener un determinado trastorno mental. Las valiosas y preciosas descripciones clínicas que sucedieron al período que Foucault llamó "El nacimiento del asilo" (4), tocaría balancearlas con nuevas narrativas de personas que alguna vez recibieron un diagnóstico psiquiátrico y que hoy viven de formas que quienes trabajan en los hospitales psiquiátricos tendrían dificultades en reconocer (5). Aquello que describió Rosenhan originalmente en 1972 acerca de lo difícil que es tener comportamientos que se perciban como sanos en determinados contextos (6) recibe nuevas confirmaciones a partir de la recuperación en la comunidad de tantas personas que fueron consideradas enfermas y acerca de quienes se pensó que, tras años de internación, jamás podrían abandonar los hospicios. Esto no significa desconocer el padecimiento mental, ni ignorar que la desinstitucionalización para algunas personas requiere de esfuerzos titánicos. Tampoco así que los hospitales son los que generan los trastornos mentales: por lo general los hospitales ayudan de un modo decisivo e imprescindible a muchas personas en su remisión sintomática, en algunas oportunidades -aun con los mejores esfuerzos- logran sólo parcialmente su cometido de ayudar, y ocasionalmente contribuyen a exacerbar o hacer crónicas situaciones que podrían haber evolucionado más favorablemente en otros contextos. Ya que no siempre nos daremos cuenta a priori de cuál de estos tres casos se tratará, forzosamente tocará evaluar riesgos y beneficios con la mirada puesta en la recuperación. La exaltación de "la recuperación sin tratamiento" corre el riesgo de alentar caminos ruinosos que una eficaz intervención hubiese podido impedir o revertir. De este punto se ocupan varios trabajos de este dossier, tanto en este número como en el siguiente.

El trabajo de Pablo Gabay y Mónica Fernández Bruno, dos experimentados psiquiatras argentinos especialistas en el campo de la rehabilitación, recorre los diferentes paradigmas que dominaron el tratamiento de las personas con trastornos mentales severos hasta llegar al modelo basado en la recuperación. Más allá de la importancia de respetar algunos valores altamente destacados por este último modelo, los autores señalan que también es importante balancearlo con los efectos nocivos que podría tener sobre la atención psiquiátrica. Si la recuperación en la comunidad hace creer que podría prescindirse de tratamientos especializados, como puede intuirse de algunos partidarios del modelo de la recuperación, Gabay y Fernández Bruno sugieren que podría tener una cierta dosis de "peligrosidad".

Carlos León, un psicólogo oriundo de Colombia que vive en Suiza desde hace muchos años, presenta un trabajo que cuestiona algunos aspectos del uso que se hace del término "recuperación" y enfatiza la potencia del enfoque "Open Dialogue", que tiene su origen en Finlandia, para contribuir a la recuperación sin ahorrar críticas a otros abordajes psiquiátricos. Si bien sostiene una postura que se emparenta con algunos de los planteos de la anti-psiquiatría de los años '60, acuerda con el trabajo presentado por Gabay y Fernández Bruno, desde posiciones casi opuestas, en cuanto a la necesidad de no dejar librada la vida de personas con trastornos mentales severos a derroteros que podrían evitarse con un tratamiento específico. Algunos podrán encontrar en el modelo del Open Dialogue que describe el Dr. León cierto parecido a las experiencias de las comunidades terapéuticas de 1960 y 1970 de la Argentina, pero sin internación. El mismo diálogo y las decisiones compartidas de aquellas experiencias se actualizan bajo el esquema referencial del constructivismo social y narrativo.

Paula Garber Epstein, una trabajadora social argentina radicada y doctorada en Salud Mental Comunitaria en Israel, y David Roe, profesor en la universidad de Haifa, ambos directores de un grupo clínico y de investigación en dicha universidad, analizan las diferencias entre dos modelos para comprender la recuperación: uno se encuentra más cerca de las teorizaciones profesionales, en continuidad con desarrollos ya existentes en el campo de la rehabilitación psiquiátrica, lleva el nombre de "recuperación clínica" y es congruente con la idea que alguien se "recupera de" una enfermedad mental. El otro modelo es el de la "recuperación personal" y es congruente con la idea que alguien se "recupera en" una enfermedad mental. Podrán parecer diferencias sutiles, pero han dividido las bibliotecas de quienes conceptualizan la recuperación. En un caso, la remisión sintomática y la funcionalidad ocupan el lugar central; en el otro, la experiencia personal y una variedad de aspectos que podríamos llamar "existenciales" son los primordiales (como, por ejemplo, la esperanza, el sentido de sí, la identidad, el sobreponerse al estigma, etc.).

Mark Salzer, una de las autoridades mundiales en temas de recuperación al igual que David Roe, analiza el tema de la inclusión comunitaria desde una doble fundamentación: desde los derechos humanos y desde una necesidad médica. Su descripción de las características que deben tener los servicios destinados a la inclusión comunitaria podrá sorprender por el énfasis dado a las actividades en la comunidad y, sobre todo, por su categórica afirmación de que deben tener lugar fuera de los servicios de salud mental.

Andrea Finaret, magister en Trabajo Social en la Universidad de Jerusalem, y Paula Garber Epstein analizan las características de la relación entre los terapeutas y pacientes incluidos en los servicios de rehabilitación psiquiátrica en Israel. Las autoras destacan aspectos poco tenidos en cuenta por los profesionales y que, finalmente, servirían para promover la recuperación. Sin embargo, para ello, se requiere un verdadero trabajo en equipo con el usuario (a quien las autoras denominan "cliente"), estar dispuesto a trabajar simultáneamente en aspectos internos y también de la realidad cotidiana, flexibilizar los límites de la relación de rehabilitación, aceptar que en esa interacción el cliente conocerá aspectos personales del profesional, que la comunicación tendrá una alta dosis de espontaneidad y de reciprocidad, y que será fundamental tener una mirada positiva y basada en la esperanza en relación a la recuperación de esa persona.

David Roe y Amit Yamin, doctorada en Salud Mental en Haifa, presentan el primer trabajo en español sobre la intervención llamada Narrative Enhancement and Cognitive Therapy (NECT), de considerable desarrollo en los Estados Unidos, Europa e Israel. Esta propuesta, a su vez, ha dado origen a dos intervenciones psicosociales llevadas a cabo en América Latina, una en Santiago de Chile (7) y otra en Buenos Aires (8), mostrando cierta potencial afinidad con la cultura hispanoamericana para abordar el problema del estigma y la recuperación en nuestro contexto.

El concepto de recuperación viene a ocupar un lugar de frontera: es usado por profesionales de la salud mental, aunque también su uso es reivindicado por los usuarios; connota aspectos clínicos, pero también aspectos que los trascienden, que invitan a limitarlos o que directamente son más propios de los derechos que de la atención; se superpone con la rehabilitación, y a la vez se le enfrenta; es muy antiguo y conocido, y no menos nuevo y original; ha sido adoptado por importantes círculos de la psiquiatría tradicional y otro tanto por corrientes decididamente críticas e inclusive anti-psiquiátricas.

De acuerdo a lo que hemos presentado aquí, un desafío para los profesionales de la salud mental es incluir en su formación esta visión y estos conceptos de trabajo. No se trata tan solo de una "filosofía" sino, en todo caso, de una variedad de formas de abordaje de los trastornos mentales que promueven la recuperación. En América Latina es casi nulo lo que se enseña sobre la implementación de programas dirigidos por pares, protocolos de intervenciones para manejar la enfermedad y la recuperación que son comunes en otras regiones (9). Algo similar sucede con otras formas de tratamiento basadas en la evidencia que apuntan a mejorar la esperanza, la autonomía de la persona, y las capacidades sociales y funcionales, mientras paralelamente buscan reducir los síntomas psiquiátricos y, también, el estigma internalizado.

Para finalizar, y aun sin profundizar en la complejidad de una discusión que quedará pendiente, vale la pena realizar una aclaración respecto de un término que recorre esta introducción y varios de los trabajos del dossier. En muchos pasajes, distintos autores enfatizan la palabra "usuario" (y, en algún caso, el de "cliente") a costa del término "paciente". Es necesario señalar que el término "usuario" (como abreviatura de "usuario de servicios de salud mental") cuenta con al menos cuatro desventajas: primero, corre el riesgo de "asimilar" estos servicios a otros que pudieran prescindir de toda referencia personal ("usuario de servicios de gas", "de agua", etc.); segundo, su connotación "mercantilista" sería impropia de las relaciones que se pretenden describir; tercero, puede sugerir que el "proveedor" estaría obligado a fines y no solo a medios; cuarto, diluye la especificidad de actividades que involucran a personas con trastornos mentales. Aun así, el término "usuario" cuenta con un relativo consenso entre quienes adscriben al modelo de la recuperación, intenta rescatar la condición activa frente a los "servicios" y, fundamentalmente, cuestiona que cuando alguien recibe algún apoyo para emprender una búsqueda laboral o un nuevo empleo, o para participar en diferentes espacios de la comunidad, o cuando realiza algún curso que contribuya a su inserción social, siga siendo un "paciente" (psiquiátrico). En suma, y sin pretender agotar esta compleja discusión, el término "usuario", con todas las connotaciones negativas a cuestas, podría ofrecer algunas ventajas a la hora de pensar en la diversidad de acciones que les tocaría emprender a estas personas en el camino de su recuperación. Algunas de estas acciones transcurren en el corazón de los servicios de salud mental, aunque otras lo hacen en los bordes de ese campo intersectorial que es la Salud Mental y que, en sus fronteras, termina diluyéndose en servicios, instancias y prácticas más propias del campo social o comunitario que de la salud. El concepto de recuperación pone en tensión la forma de nominar a quien recorre y atraviesa distintas instancias sociales, siendo los tradicionales servicios de salud mental tan solo una de las estaciones o nodos en donde tiene lugar, un problema que los términos "paciente" o "consultante" acentúan y que el de "usuario" no alcanza a resolver por más que reciba cierto consenso entre los partidarios de la recuperación.

Esperamos que el presente dossier, que presentamos dividido en dos números consecutivos, logre representar la variedad de enfoques y, por qué no, las contradicciones que habitan a las conceptualizaciones sobre la recuperación. Creemos que una reflexión en profundidad sobre este campo puede servir para revisar prácticas comunes en la clínica y la rehabilitación psiquiátricas de modo de contribuir a disminuir el estigma que pesa sobre las personas con trastornos mentales severos, cuidarnos del optimismo ingenuo -pero aún más del pesimismo ignorante-, y promover prácticas quepuedan demostrar una contribución a la inclusión social.

Referencias bibliográficas
  • 1. Cohen P, Cohen J (1984). The clinician’s illusion. Arch Gen Psychiatry;41:1178–82.
  • 2. Fukui S, Shimizu Y, Rapp CA (2012). A cross-cultural study of recovery for people with psychiatric disabilities between U.S. and Japan. Community Ment Health J;48(6):804–12.
  • 3. Zalazar V, Castro Valdez J, Mascayano F, Vera N, Scorza P, Agrest M (2017). Feasibility and psychometric properties of the Recovery Assessment Scale (RAS) in people with mental illness for its use in Argentina. J Psychosoc Rehabil Ment Health;(en prensa).
  • 4. Foucault M. Historia de la locura en la época clásica [Internet]. 1967th ed. México: Fondo de Cultura Económica; 1961 [Acceso 2017 Jul 6]. Disponible en: https://www.fce.com.ar/ar/libros/detalles.aspx?IDL=1267
  • 5. Frese FJ, Knight EL, Saks E (2009). Recovery from schizophrenia: With views of psychiatrists, psychologists, and others diagnosed with this disorder. Schizophr Bull;35(2):370–80.
  • 6. Rosenhan D (1982). Acerca de estar sano en un medio enfermo. In: La realidad inventada. p. 99–119.
  • 7. Schilling S, Bustamante JA, Salas A, Acevedo C, Cid P (2015). Development of an Intervention To Reduce Self-Stigma in Outpatient Mental. Rev de la Fac Ciencias Me´dicas;73(32):284–94.
  • 8. Geffner N, Zalazar V, Mascayano F, Agrest M (2017). Revisión de programas anti-estigma y a favor de la recuperación Resumen. Acta Psiquiatr Psicol Am Lat ;63(3):(en prensa).
  • 9. Mueser KT, Meyer PS, Penn DL, Clancy R, Clancy DM, Salyers MP (2006). The illness management and recovery program: Rationale, development, and preliminary findings. Schizophr Bull;32(SUPPL.1).